Разное

Демедж контроль: Концепция damage control при травме (взгляд хирурга)

ЭТАПНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА “DAMAGE CONTROL” И “BAIL OUT” – В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ | Тимербулатов

1. Бузунов А.Ф. Лапаростомия. Лечение хирургических заболеваний живота методом открытого ведения брюшной полости. М.: Практическая медицина, 2008. 202 с.

2. Гаин Ю.М., Алексеев С.А., Богдан В.Г. Оценка выраженности синдрома абдоминальной компрессии и прогноз при острой хирургической патологии органов брюшной полости, осложнённой абдоминальным сепсисом // Белорусский медицинский журнал. 2004. №4(10). С. 30-34.

3. Гаин Ю.М., Алексеев С.А., Богдан В.Г. Синдром абдоминальной компрессии в хирургии // Белорусский медицинских журнал. 2004. №3 (9). С. 31-37.

4. Карев Д.В. Применение хирургической тактики «damage control» при проникающих ранениях живота // Вестник хирургии. 2000. Т. 159. №5. С. 104-107.

5. Кирпатовский И.Д. Кишечный шов. М.: Медицина, 1964. 174 с.

6. Максименко А.Н. Хирургическая анатомия живота // Хирургия. 1984. №8. С. 124.

7. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н., Стрижелецкий В.В., Игнатенко В.А., Михайлов Г.А. Острая опухолевая непроходимость ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии имени И.И.Грекова. 2003. Т. 162. №6. С. 25-28.

8. Оболенский С.В., Лебединский К.М., Шавель А.Г., Захаров Д.А. Анестезиологическое обеспечение эндовидеохирургических операций в кн. «Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства» / под ред. А.Е.Борисова. СПб.: ЭФА, 2002.

9. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. М.: Медицина, 1991.

10. Тулин А., Паварс, Климчук, Пуце М. Травма печени при проникающих ранениях // Второй конгресс ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова: Материалы конгресса 23-25 сентября 1998 г. СПб., 1998. С. 237-238.

11. Beal S.L. Fatal hepatic hemorrhage: An unresolved problem in the management of complex liver injuries // J. Trauma. 1990. Vol. 30. P. 163-169.

12. Burch J.M., Ortiz V.B., Richardson R.L. et al. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients // Ann. Surg. 1992. Vol. 215. P. 476-484.

13. Carrillo C, Fogler R.J., Shaftan G.W. Delayed gastrointestinal reconstruction following massive abdominal trauma // J. Trauma. 1993. Vol. 34. №2. P. 233-235.

14. Cue J.I., Cryer G.H., Miller F.B. et al. Packing and planned reexploration for hepatic and retroperitoneal hemorrhage: Critical refinements of a useful technique // J. Trauma. 1990. Vol. 30. P. 1007-1011.

15. Cullen D.J., Coyle J.P., Teplick R., Long M.C. Cardiovascular, pulmonary, and renal effects of massively increased intra-abdominal pressure in critically ill patients // Crit. Care Med. 1989. Vol. 17. P. 18 21.

16. Diebel L.N., Dulchavsky S.A., Brown W.J. Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome // J. Trauma. — 1997. Vol. 43. №5. P. 852-855.

17. Hirshberg A., Walden R. Damage control for abdominal trauma // Surg. Clin. North. Am. 1997. Vol. 77. №4. P. 813-820.

18. Hirshberg A., Stein M., Adar R. Reoperation. Planned and unplanned // Surg. Clin. North Am. 1997. Vol. 77. №4. P. 897-907.

19. Hirshberg A., Wall M.J., Allen M.K. et al. Causes and patterns of missed injures in trauma // Am. J. Surg. 1994. – Vol. 168. P. 299 304.

20. Hirshberg A., Wall M J., Mattox K.L. Planned reoperation for trauma: A two year experience with 124 consecutive patients // J. Trauma. 1994. Vol. 37. — №3. P. 365-369.

21. Johnson J.W., Gracias V.H., Schwab C.W. et al. Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury // J. Trauma. 2001. Vol. 51. №2. P. 261-269.

22. Malbrain M.L.N.G. Abdominal pressure in the critically ill // Curr. Opin. Crit. Care. 2000. Vol. 6. P. 17-29.

23. Moore E.E, Burch J.M., Franciose R.J., Offner P.J., Biffl W.L. Staged physiologic restoration and damage control surgery // World J. Surg. 1998. -Vol. 22. №12. P. 1184-1191.

24. Obeid F., Saba A., Fath J. et al. Increases in intra-abdominal pressure affect pulmonary compliance // Arch. Surg. 1995. Vol. 130. P. 544-548.

25. Reeves S.T., Pinosky M.L., Byrne Т.К., Norcross E.D. Abdominal compartment syndrome // Can. J. Anaesth. 1997. Vol. 44. №.3. P. 308-312.

26. Richardson J.D., Trinkle J.K. Hemodynamic and respiratory alterations with increased intra-abdominal pressure // J. Surg. Res. 1976. №20. P. 401-404.

27. Rotondo M.F., Schwab C.W., McGonigal M.D. et al. «Damage control»: An approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury // J. Trauma. 1993. Vol. 35. №3. P. 375-382.

28. Rotondo M.F., Zonies D.H. The «damage control» sequence and underlying logic // Surg. Clin. North Am. 1997. Vol. 77. №4. P. 761-777.

29. Rotondo M.F., Cheatham M.L., Moore F.A., Reilly P.M. Abdominal Compartment Syndrome // Contemporary Surgery. 2003. №59(6). P. 260-270.

30. Shach K.W., Locicero R.J. Abdominal packing for surgically uncontrollable hemorrhage // Ann. Surg. 1992. Vol. 215. P. 467-474.

31. Schein M, Wittmann D.H., Aprahamian C.C., Condon R.F. The abdominal compartment syndrome: the physiological and clinical consequences of elevated intra-abdominal pressure // J. Am. Col. Surg. 1995. Vol. 180. P. 745-753.

32. Stone H.H., Storm P.R., Mullins R.J. Management of the major with onset during laparotomy // Ann. Surg. 1983. Vol. 197. P. 532-535.

33. Sugrue M. Intra-abdominal pressure // Clin. Int. Care. 1995. Vol. 6. P. 76-79.

34. Sugrue M., Jones F., Deane S.A. et al. Intra-abdominal hypertension is an independent cause of postoperative renal impairment // Arch. Surg. 1999. Vol. 134. P. 1082-1085.

35. Sugrue M., Jones F., Lee A., Deane S.A., Bauman A., Hillman К. Intra-abdominal pressure and gastric intramucosal pH: Is there an Association? // WJS. 1996. №20. P. 988-991.

36. Talbert S., Trooshkin S.Z., Scalea T. et al. Packing and reexploratior for patients with nonhepatic injures // J. Trauma. 1992. Vol. 33. P. 121-124.

Основные положения подхода Damage Control при политравме Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-°°0-07-089 М. С. КОРЖУК

К. К. КОЗЛОВ С. В. ЧЕРНЕНКО Т. Н. ЮДАКОВА А. Р. ХАСАНОВ

Омская государственная медицинская академия

Городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А. Н., г. Омск

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПОДХОДА DAMAGE CONTROL ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

Тяжелая сочетанная травма является одной из ведущих причин смертности во всем мире. Ранние смерти травмированных пациентов чаще всего обусловлены метаболическими и физиологическими расстройствами, вызванными, в свою очередь, тяжелыми повреждениями и большой кровопотерей. Исследования и наблюдения, проводимые рядом зарубежных авторов, доказывают необходимость мультидисциплинарного этапного подхода к ведению больных с политравмой. В настоящее время Damage Control успешно используется для лечения пострадавших с повреждениями грудной и брюшной полостей, опорно-двигательного аппарата, сосудистой системы. Для комплексного лечения сложной травмы данный подход подразумевает не менее важное и своевременное выявление предикторов летального исхода для раннего начала проведения необходимой интенсивной терапии.

Ключевые слова: политравма, Damage Control, смертельная триада.

Тяжелые травматические повреждения — серьезная проблема отечественного и мирового здравоохранения: в структуре причин смертности их доля составляет 12 %, причем наблюдается тенденция к ее увеличению. В связи с этим снижение летальности в группе тяжело травмированных пациентов чрезвычайно важно.

За рубежом подход, именуемый Damage Control (DC), или Bailout («Спасение»), достаточно активно разрабатывается как перспективный последние 20 — 25 лет. В СССР интерес к этому подходу был значительно ниже, как, впрочем, и сейчас в РФ, по ряду объективных и субъективных причин. Тем не менее следует отметить высокую степень разработки подобного этапного DC-подхода в отечественной военно-полевой хирургии.

Термин «Damage СоЫ;го1» заимствован из военно-морского диалекта, где он обозначает комплекс экстренных мероприятий по борьбе за живучесть корабля, таких как закрытие пробоин, подведение пластыря, устранение течей из поврежденных трубопроводов, предотвращение затопления отсеков, тушение и локализация пожара, закрытие люков для ограничения затопления и повреждений. Эти мероприятия позволяют судну оставаться на плаву и поддерживать его боеспособность [1] до тех пор, пока не появится возможность последующего полноценного ремонта.

Принципы DC-хирургии, отличающиеся от традиционного хирургического учения о радикальности (окончательности) оперативного вмешательства, внедрялись в клиническую практику весьма медленно. Тем не менее в настоящее время DC-

хирургия успешно используется для лечения пострадавших с повреждениями грудной и брюшной полостей, опорно-двигательного аппарата, сосудистой системы. К тому же принципы DC-хирургии экстраполируются ныне на общую, сосудистую и сердечную хирургию, а также на урологию и ортопедию. Stone et al. впервые описали «спасительный» подход в виде этапных, поочередных хирургических вмешательств у тяжело травмированных пациентов [2]. Этот подход был выработан после наблюдений, приведших к следующему выводу: у травмированных пациентов ранняя смерть наступала в связи с метаболическими и физиологическими расстройствами, вызванными, в свою очередь, тяжелыми повреждениями и большой кровопотерей. Тяжелый шок с большой потерей крови способствует образованию порочного круга — гипотермии, ацидоза и коагулопатии. В 1980-е годы гипотермия, ацидоз и коагулопатия были описаны как «травматический треугольник смерти», делающий продолжительное радикальное оперативное вмешательство опасным для жизни травмированного пациента. Тактика, опубликованная Rotondo et al. и названная «Damage Contro1», включала многофазный подход, в котором повторные операции выполнялись после коррекции физиологических нарушений [3, 4].

Так, проникающие ранения в живот считались смертельными еще в начале ХХ века. Во время Первой и Второй мировых войн хирурги осознали всю важность быстрого выполнения операций на брюшной полости. В результате совершенствование оружия, использование пуль с высокой скоростью привели к передаче большей кинетической

энергии. Хирурги отметили, что возросшая величина внутрибрюшной кавитирующей временной пульсирующей полости утяжеляет разрушение тканей, ударная волна вызывает разрывы заполненных газом кишечных петель вдали от раневого канала, а также паренхиматозных органов [5]. Такие повреждения требовали длительных операций. Во время этих операций была идентифицирована смертельная триада, включающая ацидоз, патологическую гипотермию и коагулопатию. Часто она манифестировалась в виде кровотечений через 3 — 6 часов после операции.

Тампонада повреждений печени при травме живота была впервые описана в 1908 году, но не получила распространения из-за большого количества гнойных осложнений [6]. В 1983 году Harlan Stone вернулся к концепции быстрого тампонирования и завершения операции с временным закрытием брюшной полости при появлении клинических признаков интраоперационной коагулопатии [2]. В его исследовании участвовали 17 пациентов с клинически проявившейся коагулопатией, которые получили лечение в виде начальной лапарото-мии с последующей тампонадой брюшной полости. После купирования коагулопатии операция была продолжена. При такой тактике выжили 11 пациентов. Летальность составила 35 %.

Спустя 10 лет M. F. Rotondo использовал термин «Damage Control Surgery» — DCS [3]. Этот термин впоследствии стал применяться в медицине.

Патогенез смертельной триады и ее последствия. Гипотермия является следствием тяжелого повреждения с большой кровопотерей и последующих реанимационных попыток. Тяжелая кровопо-теря приводит к гипоперфузии тканей и снижению доставки кислорода, которая вызывает уменьшение теплопродукции. Клиническая значимость гипотермии становится важной, когда температура тела падает ниже 36 °C более 4 часов. Гипотермия способна привести к нарушениям сердечного ритма, снижению сердечного выброса, повышению периферического сосудистого сопротивления, смещению влево кривой диссоциации оксигемоглобина. Кроме того, она может индуцировать коагулопатию вследствие ингибирования каскада свертывания крови [6]. Низкая температура также нарушает иммунологические функции организма.

Гипотермия усугубляется потерями тепла как за счет факторов внешней среды, так и за счет оперативного вмешательства. Персоналу, оказывающему медицинскую помощь, необходимо принимать все меры для предотвращения потери тепла и коррекции гипотермии.

Клинически коагулопатия возникает из-за гипотермии, дисфункций тромбоцитарно-сосудистого и ферментативного звеньев свертывания, обусловленных пониженной температурой, активацией фибринолитической системы, а также гемодилюци-ей, вызванной массивной инфузией. Дисфункция тромбоцитов вторична дисбалансу между тромбок-саном и простациклином при гипотермии. Гипотермия и гемодилюция усиливают коагулопатию. После замещения объема циркулирующей крови (5000 мл эрмассы) только 30 — 40 % тромбоцитов остаются в русле [7]. Протромбиновое время, частичное протромбиновое время, уровень фибриногена и уровень лактата не отражают тяжести коа-гулопатии.

Анаэробный метаболизм начинается, когда шоковая гипоперфузия сохраняется продолжитель-

ное время, приводя к метаболическому ацидозу вследствие продукции лактата. Ацидоз, нарастая от множественных трансфузий, использования ва-зопрессоров, пережатия аорты, прогрессирования миокардиальной недостаточности, снижает сократительную функцию миокарда и сердечный выброс [8]. Безусловно, имеется комплекс взаимосвязей между ацидозом, гипотермией и коагулопатией, и каждый фактор усиливает другой, приводя к летальному исходу.

Принципы Damage Control. Цель DC-хирургии — остановка кровотечения и прекращение контаминации. Кровотечение останавливают путем лигирова-ния, временного зажатия, шунтирования и тампонады. Контаминация, обусловленная повреждением полых органов, минимизируется отжатием, швом дефектов или резекцией без анастомозов.

Живот закрывается временно для предотвращения внутрибрюшной гипертензии. Запланированная повторная операция выполняется после достижения нормальных физиологических показателей.

Однако не все травмированные пациенты нуждаются в DC-хирургии. Ниже указаны физиологические правила, диктующие необходимость DC-хирургии, а также отдельные состояния и сложность поражения, оцениваемые до и во время операции, требующие DC [9].

1. Гипотермия < 34 °С.

2. Ацидоз pH < 7,2.

3. Бикарбонат сыворотки < 15 mEq/L.

4. Трансфузия > 4000 мл крови.

5. Трансфузия > 5000 мл крови и ее продуктов.

6. Интраоперационная инфузия > 12 000 мл.

7. Клинические признаки интраоперационной коагулопатии.

Кроме этого, могут быть учтены низкие показатели коагулограммы и тромбоэластограммы [10].

При первичной DC-операции, согласно Asensio et al., применяются наиболее технически простые хирургические приемы [10]. У большинства раненых развивается абдоминальный компартмент-син-дром, поэтому открытое ведение или временное закрытие брюшной полости используется как продолжение DC.

При повреждениях груди DC включает коррекцию повреждений сердца и сосудов, выполнение аппаратного прошивания корня легкого или доли, тампонаду и — при необходимости —дренирование и кожный шов [10].

Вторая стадия осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где медперсонал предпринимает попытки коррекции метаболических расстройств. Восстановление нормальной температуры тела пациента имеет большое значение, поскольку ацидоз и коагулопатия могут быть скорригированы только после возвращения температуры тела в нормальные границы. Выполняется дальнейшее обследование для выявления повреждений, которые не были обнаружены при первичном этапе. От 24 до 72 часов может потребоваться для коррекции метаболизма.

Завершающая стадия DC включает последовательность повторных операций, когда выполняются окончательные вмешательства. Повторные вмешательства осуществляются раньше, если продолжается кровопотеря. Обычно имеется 36 — 48 часов после первичной операции между коррекцией метаболических расстройств и атакой синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности. В эту фазу необходимо провести

окончательные вмешательства. Тщательная повторная операция проводится по поводу дополнительных повреждений, и выполняется восстановление желудочно-кишечного тракта и сосудистых повреждений. Устанавливается также система для питания, осуществляется туалет брюшной полости и окончательное ее закрытие. Пациент возвращается в ОРИТ для дальнейшего лечения.

DC-подходы к повреждениям отдельных анато-мо-физиологических областей. Брюшная полость. DC-подход разработан наиболее глубоко, и его основные положения мало менялись в течение последних 10 — 20 лет. В абдоминальной хирургии этот метод именуется DC-лапаротомией, или абдоминальным DC (ADC) [9]. ADC включает следующий комплекс мероприятий:

а) первичную операцию — сокращенную лапа-ротомию с временным закрытием брюшной полости;

б) вторичную реанимацию и интенсивную терапию для устранения смертельной триады;

в) окончательное восстановление и закрытие брюшной полости с последующей интенсивной терапией.

ADC применяется не только при тяжелой травме брюшной полости, но и при абдоминальном сепсисе. Первичная операция подразумевает немедленную остановку жизнеугрожающего кровотечения, тампонаду печени, дренирование поджелудочной железы, временное закрытие просвета полых органов, быструю аппаратную резекцию, спленэкто-мию, нефрэктомию, пережатие сосудистой ножки in situ и использование внутрибрюшного сосудистого шунта.

При временном закрытии брюшной полости необходимо избегать абдоминального компартмент-синдрома, развитие которого способны предотвратить специальные устройства. V.A.C.©Abdominal Dressing — одно из них [11 — 15]. Повторные ревизии брюшной полости проводятся либо в операционной, либо в ОРИТ. При длительном открытом ведении (более 5 суток) возникает контракция апоневроза. В этом случае возможно закрытие брюшной полости кожными лоскутами с формированием вентральной грыжи. Окончательная реконструкция брюшной стенки может быть отложена на несколько месяцев.

Тем не менее на 2013 год нет рандомизированных контролируемых исследований [16]. Имеются лишь ретроспективные исследования и проспективные наблюдательные исследования, которые доказывают эффективность ADC при травме и острых хирургических заболеваниях брюшной полости [2, 17-19].

Грудная полость. Тактика DC, включающая сокращенную торакотомию c тампонадой и временным закрытием, с последующей реанимацией и повторным хирургическим вмешательством после стабилизации применяется и для тяжелых повреждений груди, однако, по данным ряда авторов, нечасто [20, 21]. Летальность в этом случае составляет 35-50 %, что считается приемлемым результатом.

Таз. Самый, пожалуй, динамично развивающийся раздел обсуждаемой тактики. В последние годы опубликован ряд работ, среди которых — руководство, где представлены исследования более 40 итальянских специалистов [22, 23]. Основным обсуждаемым вопросом является уточнение показаний для внебрюшинной тампонады таза, внешней фиксации, эндоваскулярного гемостаза [24-31].

DC-подход к консервативным мероприятиям. Боевые травмы стали движущей силой хирургов для инноваций в области лучших методов лечения таких травм. Не изменилась актуальность ABC-мероприятий. Были разработаны новые подходы общего лечения сложной военной травмы, что сказалось на уменьшении летальности. Комплексу мероприятий интенсивной терапии дали название Damage Control Resuscitation (DCR).

DCR — это интегральный подход, когда к хирургии и реанимации прибегают одновременно. В числе равных по важности DC-хирургии этот подход включает Permissive Hypotension (дозволенная гипо-тензия) и Haemostatic Resuscitation (восстановление гемостаза) [32, 33]. Кроме того, большое внимание уделяется немедленному обнаружению предикторов отрицательного исхода и безотлагательной коррекции физиологических расстройств, проявляющихся этими предикторами [34 — 39].

К предикторам отрицательного исхода при госпитализации относят: МНО > 1,3; дефицит оснований > 3 ммоль/л; показатель черепно-мозговой травмы по шкале AIS > 3; температуру ядра < 35 °С; уровень лактата > 6 ммоль/л и гемоглобина < 70 г/л [40].

К предикторам отрицательного исхода при поступлении в ОРИТ после первичных оперативных вмешательств относят: уровень лактата > 4 ммоль/л; число перелитых пакетов эритроцитарных сред > 10 [40].

Дозволенная гипотензия, также известная как гипотензивное, сбалансированное восстановление объема циркулирующей крови, — это стратегия дозированного введения жидкости до остановки кровотечения, пока приемлем ограниченный период субоптимальной органной перфузии. Дозволенная гипотензия обеспечивается ограничением объема вводимых сред до поддержания пульса на лучевой артерии. Пациентам с черепно-мозговой травмой, которым необходима достаточная перфузия головного мозга, эта стратегия противопоказана.

Восстановление гемостаза достигается максимально ранним началом применения крови и ее продуктов в качестве первичных инфузионных сред с целью лечения острой травматической коа-гулопатии и в то же время для профилактики дилю-ционной коагулопатии [41]. Несмотря на то что все аспекты смертельной триады являются важными, быстрое лечение коагулопатии ныне признается центральным в улучшении прогноза. Это лечение должно включать назначение свежезамороженной плазмы, тромбовзвеси, рекомбинантного фактора VIIa, крио преципитата/концентрата фибриногена, транексамовой кислоты и кальция. Высокая частота и тяжелое влияние коагулопатии требуют срочного лечения. В связи с тем что общедоступные диагностические тесты неприемлемы в назначении лечения травмированных пациентов из-за задержки результатов, которые к тому же имеют низкую чувствительность, решение о начале переливания факторов свертывания принимается клинически.

Для пациентов, требующих массивной трансфузии, военно-медицинские установки регламентируют соотношение свежезамороженной плазмы и эритроцитов 1:1. Такое соотношение, по сравнению с традиционным 1:8, как было выяснено во время конфликта в Ираке, снижает летальность на 46 % [42].

Фактор — важный компонент коагуляци-

онного каскада, который обеспечивает локальный

гемостаз в месте повреждения. В рандомизированном контролируемом исследовании, посвященном Vila, доказано значительное снижение требуемой гемотрансфузии у пациентов с закрытой, но непроникающей травмой [43].

В рамках DCR важное место уделяется предупреждению устранения гипотермии. Рекомендуется по возможности ограничивать время и площадь обнажения пациента, вводить инфузионно-транс-фузионные среды в подогретом виде, применять устройства подачи теплого воздуха, а также подогреваемые матрасы в операционной и ОРИТ [33].

Для коррекции последнего компонента смертельной триады — ацидоза четких рекомендаций по использованию медикаментов в настоящее время нет. Известные средства, например гидрокарбонат натрия, имеют отрицательно сказывающиеся на состоянии пациентов эффекты. Перспективные же препараты, такие как трис(гидроксиэтил)амино-метан, еще недостаточно изучены [33].

Таким образом, несмотря на ряд нерешенных вопросов, некоторые положения DC имеют высокую степень доказательности их эффективности. Следовательно, данные положения рекомендуется принять как руководство к действию сотрудникам омского здравоохранения и применять их в повседневной работе.

Библиографический список

1. Department of Defence. Surface ship survivability. Naval War Publication / Department of Defence. — Washington, DC : Department of Defence. — 1996. — 31 p.

2. Stone, H. H. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy / H. H. Stone, P. R. Strom, R. J. Mullins // Ann Surg. — 1983. — Vol. 197. — P. 532-536.

3. Damage Control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury / M. F. Rotondo [et al.] // J. Trauma. — 1993. — P. 375-383.

4. Dadhwar, U. S. Damage Control philosophy in polytrauma / U. S. Dadhwar, M. N. Pathak // Armed Forces Med. J. India. -2010. — Vol. 66. — P. 347-349.

5. Webster, D. W. Epidemiologic changes in gunshot wounds in Washington, DC, 1983-1990 / D. W. Webster, H. R. Champion, P. S. Gainer // Arch. Surg. — 1992. — Vol. 127. — P. 532-536.

6. Abdominal gunshot wounds: an urban trauma center’s experience with 300 consecutive patients / D. V. Feliciano [et al.] // Ann. Surg. — 1998. — Vol. 208. — P. 362-368.

7. Surgue, M. Damage Control Surgery and the abdomen / M. Surgue, S. K. D’Amours, M. Joshipura // Injury. — 2004. -Vol. 35. — P. 642-648.

8. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients / J. M. Burch [et al.] // Ann. Surg. -1992. — Vol. 215. — P. 476-483.

9. Abdominal Damage Control surgery and reconstruction: world society of emergency surgery position paper / L. Godat [et al.] // World Journal of Emergency Surgery. — 2013. — Vol. 8. — P. 53.

10. Reliable variables in the exsanguinated patient which indicate Damage Control and predict outcome / J. A. Asensio [et al.] // Am. J. Surg. — 2001. — Vol. 182. — P. 743-751.

11. One hundred percent fascial approximation with sequential abdominal closure of the open abdomen / C. C. Cothren [et al.] // M. J. Surg. — 2006. — Vol. 192. — P. 238-242.

12. Prospective evaluation of vacuum-assisted fascial closure after open abdomen: Planned ventral hernia rate is substantially reduced / P. R. Miller [et al.] // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 239. -P. 608-614.

13. Vacuum-assisted wound closure achieves early fascial closure of open abdomens after severe trauma / J. W. Suliburk [et al.] // J. Trauma. — 2003. — Vol. 55. — P. 1155-1160.

14. Vacuum pack technique of temporary abdominal closure: A 7-year experience with 112 patients / D. E. Barker [et al.] // J. Trauma. — 2000. — Vol. 48. — P. 201-206.

15. Bee, T. K. Temporary abdominal closure techniques: a prospective randomized trial comparing polyglactin 910 mesh and vacuum-assisted closure / T. K. Bee // J. Trauma. — 2008. — Vol. 65. — P. 337-342.

16. Damage Control Surgery for abdominal trauma (Review) / R. Cirocchi [et al.]. — Oxford : The Cochrane Collaboration, 2013. -10 p.

17. Management of the open abdomen: from initial operation to definitive closure / A. Campbell [et al.] // Am. Surg. — 2009. -Vol. 75. — P. 1-22.

18. Hirshberg, A. Planned reoperation for trauma: a two year experience with 124 consecutive patients / A. Hirshberg, M. J. Wall Jr., K. L. Mattox // J. Trauma. — 1994. — Vol. 37. -P. 365-369.

19. Sharp, K. W. Abdominal packing for surgically uncontrollable hemorrhage / K. W. Sharp, R. J. Locicero // Ann. Surg. — 1992. — Vol. 215. — P. 467-474.

20. Damage Control for Thoracic Trauma / M. J. Mackowski [et al.] // The American Surgeon. — 2014. — Vol. 80. — P. 910-914.

21. Kashyap, N. K. Damage Control in thoracic trauma / N. K. Kashyap // J. Orthop Traumatol Rehabil. — 2013. -Vol. 6. — P. 13-16.

22. Association for the Surgery of Trauma practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fracture-update and systematic review / D. C. Cullinane [et al.] // J. Trauma. -2011. — Vol. 71. — P. 1850-1868.

23. Management of hemodynamically unstable pelvic trauma: results of the first Italian consensus conference / S. Magnone [et al.] // World Journal of Emergency Surgery. — 2014. -Vol. 9. — P. 18.

24. The technique of packing for control of hemorrhage in complex pelvic fractures / T. Pohlemann [et al.] // Tech. Orthop. -1994. — Vol. 9. — P. 267-270.

25. Control of severe hemorrhage using C-clamp and pelvic packing in multiply injured patients with pelvic ring disruption / W. Ertel [et al.] // J. Orthop. Trauma. — 2001. — Vol. 15. -P. 468-474.

26. Preperitoneal pelvic packing/external fixation with secondary angioembolization: optimal care for life-threatening hemorrhage from unstable pelvic fractures / C. C. Burlew [et al.] // J. Am. Coll. Surg. — 2011. — Vol. 212. — P. 628-635.

27. Abrassart, S. Unstable pelvic ring injury with hemodynamic instability: what seems the best procedure choice and sequence in the initial management? / S. Abrassart, R. Stern, R. Peter // Orthop. Traumatol. Surg. Res. — 2013. — Vol. 99. — P. 175-182.

28. Emergent stabilization of pelvic ring injuries by controlled circumferential compression : a clinical trial / J. C. Krieg [et al.] // J. Trauma. — 2005. — Vol. 59. — P. 659-664.

29. Emergent pelvic fixation in patients with exsanguinating pelvic fractures / M. A. Croce [et al.] // J. Am. Coll. Surg. -2007. — Vol. 204. — P. 935-942.

30. Effects of early use of external pelvic compression on transfusion requirements and mortality in pelvic fractures / V. Ghaemmaghami [et al.] // Am. J. Surg. — 2007. — Vol. 194. -P. 720-723.

31. Effectiveness and complications of pelvic circumferential compression devices in patients with unstable pelvic fractures: a systematic review of literature / W. R. Spanjersberg [et al.] // Injury. — 2009. — Vol. 40. — P. 1031-1035.

32. Damage Control Resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma / J. B. Holcomb [et al.] // J. Trauma. -2007. — Vol. 62. — P. 307-310.

33. A Damage Control Resuscitation for patients with major trauma / J. O. Jansen [et al.] // Br. Med. J. — 2009. — P. 338.

34. Coagulopathy in severe traumatic brain injury: A prospective study / P. Talving [et al.] // J. Trauma. — 2009. -Vol. 66. — P. 55-61.

35. Stein, S. C. Coagulopathy in traumatic brain injury / S. C. Stein, D. H. Smith // Neurocrit. Care. — 2004. — Vol. 1. -P. 479-488.

36. Traumatic coagulopathy: The effect of brain injury / C. H. Halpern [et al.] // J. Neurotrauma. — 2008. — Vol. 25. -P. 997-1001.

37. Coagulation disorders after traumatic brain injury / B. S. Harhangi [et al.] // Acta Neurochir. — 2008. — Vol. 150. -P. 165-175.

38. Kuo, J. R. Coagulopathy as a parameter to predict the outcome in head injury patients — Analysis of 61 cases / J. R. Kuo, T. J. Chou, C. C. Chio // J. Clin. Neurosci. — 2004. — Vol. 11. -P. 710-714.

39. The incidence and significance of hemostatic abnormalities in patients with head injuries / J. D. Oslon [et al.] // Neurosurgery. -1989. — Vol. 24. — P. 825-832.

40. Damage Control in severely injured trauma patients -A ten-year experience / A. Frischknecht [et al.] // J. Emerg. Trauma Shock. — 2011. — Vol. 4. — P. 450-454.

41. A proactive approach to the coagulopathy of trauma: the rational and guidelines for treatment / E. Kirkman [et al.] // J. Royal Army Med. Corps. — 2008. — Vol. 153. — P. 302-306.

42. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital / M. A. Borgman [et al.] // J. Trauma. — 2007. — Vol. 63. — P. 805-813.

43. Recombinant factor Vila as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients: two parallel

randomized, placebo controlled, double blind clinical trials / K. D. Boffard [et al.] // Trauma. — 2005. — Vol. 59. — P. 8-12.

КОРЖУК Михаил Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Омской государственной медицинской академии.

КОЗЛОВ Константин Константинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии Омской государственной медицинской академии, заслуженный врач РФ.

ЧЕРНЕНКО Сергей Владимирович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии Омской государственной медицинской академии. ЮДАКОВА Татьяна Николаевна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии № 1 городской клинической больницы № 1 им. Кабанова А. Н. ХАСАНОВ Альгис Равильевич, ординатор кафедры общей хирургии Омской государственной медицинской академии.

Адрес для переписки: [email protected]

Статья поступила в редакцию 28.01.2015 г. © М. С. Коржук, К. К. Козлов, С. В. Черненко, Т. Н. Юдакова, А. Р. Хасанов

УДК 616.323-007.61:616.323-002.2-053.2:519.237.5:001.8 Н. В. ТЕРСКОВА

В. В. КОЗЛОВ С. Г. ВАХРУШЕВ

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого

ПРИМЕР МЕТОДОЛОГИИ НАУЧНОГО ОБОСНОВАНИЯ ПРЕДИКТИВНОГО ПОДХОДА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АДЕНОИДИТЕ У ДЕТЕЙ

Методология научного обоснования предусматривает выполнение многофакторного статистического анализа. В связи с этим мы демонстрируем возможности и описываем параметры, которые задействованы в процедурах, реализующих указанный метод, на примере научного обоснования предиктивного подхода при хроническом аденоидите у 388 детей.

Ключевые слова: хронический аденоидит, логистическая регрессия, клинический предиктор.

В дискуссиях оториноларингологов хронический аденоидит (ХА) актуализирован в связи с оценкой возможности достижения контроля над течением болезни. Достижение контроля возможно благодаря патогенетической терапии, направленной на различные механизмы его развития. Контроль

над течением ХА имеет в виду модулирование активности воспалительного процесса в глоточной миндалине, сохранение функции слуха, контроль над системными изменениями, купирование признаков, связанных с болезнью. Однако нет доказанных, как клинически, так и статистически,

Контроль Разрушений (Damage Control)

Контроль Разрушений (Damage Control) — вымышленная строительная компания, которая появляется во вселенной Marvel Comics. Она впервые появилась в комиксе под названием Marvel Age Annual #4 (июнь 1988 год), а её создателями являются писатель Дуэйн МакДаффи и художник Эрни Колон. Данная компания занимается восстановительными работами разрушений, которые возникают в результате столкновения супергероев с суперзлодеями. На данный момент было выпущено четыре серии комиксов Контроль Разрушений (выходила в период между 1989 и 1991 годами), каждая из которых состоит из четырех выпусков.

Биография


Компания названная «Контроль Разрушений», была основана Мисс Энн-Мари Хоаг и изначально принадлежала Тони Старку и Уилсону Фиску, каждый из которых владеет половиной акций компании, хотя Старк чувствовал себя неловко сотрудничая с Фиском, который был известным преступником. Штаб-квартира компании располагается в Флэтайрон-билдинг, Нью-Йорк.

 

За время своей работы сотрудники компании находились в эпицентре событий во время побега из тюрьмы известной как Хранилище; сталкивались с Доктором Думом; находились под угрозой гибели из-за действий Карателя; сталкивались с могущественными космическими существами, такими как Серебряный Сёрфер и Галактус. Они «сражались» бок о бок с командой Людей Икс, общались с Новыми Воинами.

 

Когда Мисс Хоаг была приглашен на работу в правительство, она выдвинула Робин Чапел в качестве своей замены. Старк и Фиск продали свои акции в компании Контроль Разрушений: Старк сделал это потому что не хотел быть хоть как-то связанным с Фиском, а сам Фиска, потому что у него не было уверенности в способности Робин возглавлять компанию. Сторонняя компания известная как Карлтон Ко, взяла её под свой контроль и попытался сделать компанию более прибыльной, что возмутило многих сотрудников и почти разрушило Контроль Разрушений. Вскоре Мисс Хоаг удалось убедить правительственную организацию Щ.И.Т. предоставить ей деньги, чтобы выкупить компанию.

 

Однажды, среди сотрудников компании был замечен Геркулес, который был направлен для выполнения общественных работ. Это было для него в качестве наказания за свои выходки по пьяни. Позже Геркулес становится штатным сотрудником организации, поскольку был вынужденным зарабатывать себе на жизнь после того, как Констриктор подал в суд на героя за травмы, полученные в результате его задержания.

 

Контроль Разрушений появляется во время событий Гражданской войны. Когда злодей по имени Нитро вызвал взрыв в город Стамфорд, штат Коннектикут, где погибло сотни людей, он был пойман Росомахой, который выяснил у него, что Уолтер Дэклун предоставил ему Гормон Роста Мутантов. Через Нэмора, Росомаха узнает, что Уолтер является генеральным директором компании Контроль Разрушений. Также было показано, что Уолтер и ещё один сотрудник компании использовали Нитро с целью увеличения прибыли организации.

 

Это приводит Росомаху к Энн-Мари Хоаг, которая была президентом Контроля Разрушений. Мисс Хоаг сообщает, что Дэклун и его инвесторы приобрели контрольный пакет акций после того, как компания стала открытой для инвесторов, чтобы получить больше средств. После катастрофы в Стамфорде, Контроль Разрушений также получил контракт на восстановление города. Энн-Мари подозревала Дэклуна в незаконной деятельности, но не имела достаточно доказательств, чтобы ему противостоять.

 

Росомаха также предпринимает попытку бороться с Дэклуном и Контролем Разрушений, которая заключается в уничтожении активов компании, например, оборудование тем самым пытаясь заставить крупных акционеров продать свои акции. Позже Росомаха вступает в бой с охраной организации, которые использует Мандроид Броню, оружие Щ.И.Т’а, технологии Старк Энтерпрайзис и другое оружие и снаряжение. Вскоре прибывает герой по имени Часовой, который захватывает Росомаха и доставляет его в Щ.И.Т. (под руководством Марии Хилл), но вскоре Росомаха сбегает. Он возвращается обратно в компанию, где сталкивается с Дэклуном, который после угроз Росомахи принимает Гормон Роста Мутантов, тем самым получив временную силу. Во время их сражения, Росомаха наносит своими когтями удар в глаза. Некоторое время считало, что Росомаха убил Дэклуна, но это было не так… Дэклун переживет бой и позже был заменен с кибернетических имплантами вместо глаз.

 

Через некоторое время Контроль Разрушений создает поисково-спасательное подразделение, которая специализируется на поиске выживших людей оказавшихся под завалами различных зданий. Они нанимают на работу Эрика О’Грэйди пологая, что он был героем под псевдонимом «Убийца-Богомол», но они не знали, что на самом деле Эрик занимался мародерством после битвы Могучих Мстителей.

 

Компания помогала восстанавливать Нью-Йорк после событий Мировой Войны Халка. Том Фостер, который стал новым Голиафом и был племянником покойного Билла Фостера, присоединяется к компании, наряду с Монстро и Визионером. Неповрежденный небоскрёб Флэтайрон-билдинг вновь используется в качестве их главного офиса. Также они занимались собором различных необычных вещей (например, адамантиевые пули, инопланетные металлы), которые остались после сражения.

 

Во время восстановительных работ, одно из уничтоженных устройств Халка оказывает странный эффект на небоскрёб Крайслер-билдинг, оживив его. После чего, он хочет покинуть город и увидеть мир, но Джон Портер смог договориться с ним. Они пришли к соглашению по которому ему позволено покидать город на один месяц раз в год, как отмечает сам Джон, никто не приезжает в Манхэттен в августе. Он был размещён на антигравитационный платформе (которая позволяет ему путешествовать везде, где он хочет) и свой первый отпуск небоскрёб провёл в Японии, где как он утверждает был знаменитостью.

 

Во время основной сюжетной линии Паучий остров (из-за злодея по имени Шакал, жители города получили способности аналогичные Человеку-пауку, а также начали одеваться в паучий костюм), Контроль Разрушений работает с супергероями, чтобы нейтрализовать последствия вызванные гигантским пауком-монстром в центре Манхэттена. После того как Контроль Разрушений закончил раздавать штаны жителям Нью-Йорка, они принялись за работу и увезли части гигантского тела паука. Одна из команд компании попала под контроль Шакала, который хотел заполучить ДНК монстра-паука.

 

Во время сюжетной линии Гражданской войны II, к компании присоединился Трулл Нечеловек и стал их представителем.

Сотрудники компании


Главные

 

  • Энн-Мари Хоаг — пожилая дама, основатель и первый директор компании. Мисс Хоаг является хорошим другом Ника Фьюри и убедил его, что Щ.И.Т. предоставил ей деньги, чтобы купить Контроль Разрушений. Наданный момент, она владелец компании.
  • Геркулес — после того как Геркулес столкнулся с Констриктором и нанёс ему травмы во время задержания, тот подал на него в суд и выиграл дело. Геркулес был вынужден отдать все свои деньги и в конечном счёте стал штатным сотрудником организации, чтобы хоть как-то зарабатывать себе на жизнь.
  • Робин Чапел — руководитель транспортного отдела и сотрудник, которому Мисс Хоаг больше всего доверяла. Поначалу она видела конкуренцию в лице Джона Портера, поскольку он метил на ту должность, которую она хотела получить. Со временем они стали хорошими друзьями, а через некоторое время у них завязались отношения. В конечном счёте она заняла пост генерального директора компании.
  • Альберт Клири — финансовый гений, закончил Морхаус-Колледж, сменил несколько работ прежде чем попасть в Контроль Разрушений. Альберт занимается финансами организации. Сам Доктор Дум когда-то предлагал Клири работать на него, но Альберт вежливо отклонил его предложение. Дум уважал такое решение Альберта на столько, что оставил его в живых. Также Альберт является фанатом Человека-паука.
  • Джон Портер — закончил Мичиганский Университет и изначально работал в компании Восстановление Порядка, которая была конкурентом Контроля Разрушений. Но когда Мисс Хоаг предложила Джону более высокую зарплату, он согласился перейти в Контроль Разрушений. Сначала он конкурировал с Робин Чапел, но во временем они стали друзьями, а в конечном счёте у них завязались отношения. Джон всегда может найти мирное и практичное решения, чтобы выбраться из самых сложных ситуаций. Также Джон однажды столкнулся со злодеем Шаровая Молния и между ними образовалась своеобразная дружба. Данная дружба помогла ему, когда остальная часть команды Крушителей угрожала жизни Портера и его коллег.
  • Барт Розум — бывший стажер, который стал личным помощником Робин Чапел. Был увлечён девушкой по имени Энн, которая работала секретарём. Он хороший друг Робби Болдуина известный как Спидбол / Мученик. Эта дружба позволила ему договариваться, чтобы сверхлюди помогли им при восстановлении Нью-Йорка после событий Мировой Войны Халка.
  • Юджин «Ген » Строссере — технический специалист, который на некоторое время стал злодеем, после того как новый совет директоров компании уволил его. Однако, был принят обратно, когда Была нанята, когда Мисс Хоаг вновь вернулась в компанию. 
  • Трулл Нечеловек — пришелец, корабль которого разбился, а физическое тело Трулла было уничтожено во время крушения.

 

Поисково-спасательное подразделение

 

  • Ленни Боллинджер — человек средних лет, который в настоящее время является лидером поисково-спасательного подразделения Контроля Разрушений. Исключительно деловой подход Ленни сделало его очень популярным среди участников его команды. Хотя его иногда принимают за покойного актера Ли Марвина, Ленни считает, что больше всего похож на Пола Ньюмана.
  • Том Фостер — племянник Билла Фостера. Присоединился к компании после событий Мировой Войны Халка.
  • Монстро (Фрэнк Джонсон) — бывший пожарник, который постоянно переезжал с место на место, прежде чем присоединиться к команде.
  • Висионеер (Абигейл Дантон) — обладает небольшими экстрасенсорными способностями и помогает в поиске мирных жителей, оказавшихся под обломками зданий. У неё были недолгие отношения с Эриком О’Грэйди.
  • «Убийца-Богомол» (Эрик О’Грэйди) — был членом поисково-спасательной подразделения, действую под псевдонимом Убийца-Богомол. Компания не знала о том, что он на самом деле был Человеком-муравьём, который использовал свои способности не совсем по геройски.

 

Другие сотрудники

 

  • Энн — работала секретарём.
  • Генри Экердсон — руководитель отдела маркетинга, который был не очень популярен из-за своей идеи, которая заключалась в том, что каждый сотрудник должен носить костюм супергероя, но в конёчном счёте коллектив принял Генри.
  • Робби Болдуин (Спидбол) — некоторое время работал стажером в компании.
  • Уолтер Дэклун — корпоративный рейдер, который выкупил контрольный пакет акций, чтобы контролировать компанию, когда она стала публичной. Он пытался манипулировать злодеями, чтобы они наносили городу как можно больше ущерба, что приносило бы больше прибыли. Косвенно ответственны за инцидент Стэмфорд, давав мутанту Нитро гормон роста. В конечном счёте его акций были выкуплены, а сам Уолтер сразу же уволен Мисс Хоаг (с помощью Тони Старка).
  • Кирк Иден — партнер Джима Палметто. Который был отправлен в Бронкс, чтобы сообщать о любом ущербе, который нанёс Призрачный Гонщик.
  • Джей — глава службы безопасности.
  • Мэри Лихи — специалист по работе с клиентами из Токио, Япония.
  • Рэй Липперт — бывший представитель компании Карлтон Ко., который остался в «Контроле Разрушений» после того, как Карлтон продал компанию.
  • Кэйтлин О`Мира — вице-президент, Кэйтлин некоторое время была любовным увлечением Бена Гримма.
  • Джим Палметто — партнер Кирк Идена. Который был отправлен в Бронкс, чтобы сообщать о любом ущербе, который нанёс Призрачный Гонщик.
  • Винсент «Винни» Патилио — бывший злодей известный как «Лягух», который некоторое время работал на компанию.
  • Рекс Рэндольф (Эдифис Рекс) — бывший сотрудник, который нашел артефакт, который наделил его космической силой. Он был остановлен Робин Чапел, которая также уволила его.

В Медиа


Мультсериалы

 

Контроль Разрушений появляется в мультсериале «Отряд супергероев». Одного из сотрудников организации можно увидеть в эпизоде под названием «Халк-болтун!». Компания была нанята Железным человеком, чтобы восстановить библиотеку, которая была разрушена во время сражения между Отрядом супергероев и приспешников Доктора Дума (Кло и Кричащей Мими). Железный Человек внес деньги на счет Джона Портера, который занимается всеми финансами Контроля Разрушений.


Контроль Разрушений появляется в мультсериале «Совершенный Человек-Паук». Они появляются в первом сезоне в эпизоде «Погром». После сражения с Крушителями, Человек-паук и его команда (Силач, Железный Кулак, Нова и Белая Тигрица) были назначены Ником Фьюри в помощь Контролю Разрушений, чтобы выяснить мотивы Крушителей. Во время уборки города, Человек-паук узнает, что работа по очистке города использовалась для прикрытия тайного ограбления банка и начинает подозревать генерального директора компании Мака Портера. Той же ночью Человек-паук пробирается в здание компании, чтобы разузнать про Портера, однако обнаруживает, что четыре рабочих компании на самом деле были Крушителями, которые использовали оборудования компании для кражи денег из банка. Позже прибывает сам Мак и помогает Человеку-пауку разобраться с Крушителями.

 

Сериалы

 

В октябре 2015 года, канал ABC заказал пилотный выпуск сериала «Контроль разрушений», который должен стать комедийным. Бен Карлин напишет сценарий и выступит в качестве исполнительного продюсера. В январе 2016 года президент канала ABC, Пол Ли заявил, что сериал «будет выходить в этом сезоне» тем самым подразумевая, что он будет транслироваться в телевизионном сезоне 2016-17 года.

 

На данный момент считается, что сериал был отменена из-за появления компании в фильме «Человек-паук: Возвращение домой». Однако, официальной информации по этому поводу нету.

 

Фильмы

 

Контроль Разрушений появляется в фильме «Человек-паук: Возвращение домой», вышедший в 2017 году.

 

Игры

  • Сотрудники Контроля Разрушений появляется в «Lego Marvel Super Heroes».
  • Сотрудники Контроля Разрушений появляется в «Lego Marvel’s Avengers».

Damage control – концепция современного лечения длинных трубчатых костей у пострадавших с политравмой

Неуклонный рост травматизма, наблюдающийся в последние годы, все больше сопровождается сочетанными и множественными повреждениями органов и систем пострадавших, что делает невозможным выполнение им больших восстановительных операций в один этап. Успех в лечении таких больных во многом определяется не только наличием опытных специалистов и условий для оказания специализированной помощи, но и использованием ряда новых подходов, выработанных на основе современных достижений хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Совершенствование помощи пострадавшим с политравмой наиболее актуальная задача современной травматологии, поскольку она является причиной смертности у лиц молодого и среднего возраста. Серьезные повреждения длинных трубчатых костей встречаются у 70% пострадавших с политравмой, что более отягощает общее состояние и затрудняет лечение. С другой стороны, эти переломы не представляют непосредственной угрозы жизни, и лечение их можно разделить на два и более этапа с использованием на первом этапе простых, безопасных для пострадавшего методик, а на последующих – сложного восстановительного, оперативного лечения, проводимого в условиях полной или частичной компенсации состояния больного с минимальным риском для его жизни.

 

В 80-е годы была предложена концепция немедленной тотальной помощи– ETC (early total care), которая допускала одномоментное хирургическое лечение в первые 24 часа после травмы всех повреждений, как полостных, так и ортопедических. Концепция ЕТС стала золотым стандартом оказания помощи пострадавшим с политравмой. Она применялась универсально во всех группах пострадавших, независимо от тяжести повреждений. После остеосинтеза больные становились мобильными, что уменьшало количество легочных осложнений, прекращалась болевая импульсация из зоны перелома, останавливалось кровотечение, что уменьшало продолжительность шока. Эта концепция имела также экономический эффект, так как сокращала сроки лечения. Однако в конце 80-х годов, с развитием хирургии травм и повреждений, она оказалась неэффективной у пациентов, имеющих критические повреждения.

 

Длительное оперативное вмешательство у пострадавших с политравмой, особенно при торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях, с нестабильными гемодинамическими показателями, приводило к летальному исходу, как во время проведения этих операций, так и на 5-7-е сутки, от развившихся тяжелых осложнений – РДС взрослых, полиорганная недостаточность, пневмония и сепсис. В иностранной литературе этот период носит название эры пограничных состояний – the borderline era. Для оценки пограничных состояний в 1990г. Гоноверской школой политравм была предложена система damage control, контроль повреждений. Данный принцип предполагает разделение хирургической помощи при тяжелых повреждениях на два и более этапа, когда травматичность и длительность неотложного оперативного вмешательства превышают функциональные возможности организма, а одномоментное и окончательное восстановление поврежденных структур приведет либо к смерти пострадавшего, либо к тяжелым послеоперационным осложнениям. Сравнительная характеристика тактик ЕТС и DCS, проведенная G. Taeger и соавт., показала, что при DCS операционная кровопотеря в 10 раз меньше, значительно уменьшается травмирующее влияние операции и послеоперационные осложнения.

 

По данным P. Harwood и соавт., при использовании протокола damage control РДС-взрослых и сепсис развиваются реже, чем при оказании помощи по принципу ЕТС. Термин damage control surgery был предложен в 1993 г. M. Rotondo и соавт. для хирургии повреждений живота и состоял из трех этапов. Первый этап– остановка кровотечения и бактериального загрязнения брюшной полости. Второй – интенсивная противошоковая терапия в условиях реанимационного отделения, направленная для стабилизации жизненно важных функций организма (восполнение объема циркулирующей крови, коррекция коагулопатии, согревание пострадавшего, поддержка гемодинамики, вентиляционная поддержка, устранение ацидоза). Третий этап– окончательное хирургическое лечение. В 2001 г. J. Johnson и соавт. расширили концепцию damage control, выделив четвертый этап –ground zero, который подразумевает оказание догоспитальной медицинской помощи (максимально быстрая транспортировка в лечебное учреждение, простейшие меры по остановке кровотечения, профилактика гипотермии, подготовка к массивной трансфузионной терапии). Такая тактика значительно улучшила исходы тяжелых политравм и позволила сохранить жизнь и здоровье пострадавшим, ранее считавшимся безнадежными. Были выделены отдельные протоколы контроля повреждения для абдоминальной, торакальной, черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травм, получившие соответствующие обозначения– DCS (damage control surgery– контроль повреждений контроль повреждений опoрно-двигательного аппарата).

 

Основными патофизиологическими предпосылками тактики damage control при тяжелой политравме являются метаболический ацидоз, уровень рН менее 7.2, гипотермия, температура тела пострадавшего менее 340С, гипотензия, уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст., коагулопатия, показатель активированного частичного тромбопластинового времени более 60 с. Эта триада определяет физиологический предел организма, при котором даже наиболее технически успешная операция обречена на неудачу. Для успешного применения damage control на практике, необходимо тщательно оценить три фактора: 1) тяжесть исходной травмы, первый удар– the first hit, 2) биологическую конституцию пациента, возраст, масса тела, сопутствующие заболевания, 3) число необходимых операций с учетом их продолжительности и вероятной кровопотери (второй удар– the second hit). Опасность второго удара стабильные и пограничные выполнение любого вида остеосинтеза в срочном порядке не приводило к ухудшению общего состояния. В группе нестабильные на первом этапе применяются только малотравматичные операции и консервативные способы. В группе критические на первом этапе используются только консервативные методы фиксации. Стабильно-функциональный остеосинтез в этих группах выполняется на втором этапе, после стабилизации общего состояния, на 4-14-е сутки после получения травмы.

 

Таким образом, действие травматолога при применении тактики damage control в случае тяжелой политравмы заключается в следующем: приоритет отдается операциям на органах брюшной полости, малого таза, груди, головного мозга. Эти операции разбиваются на две, а иногда и три фазы. В первую, после минимальной стабилизации (АД на уровне 90 мм рт. ст., пульс 120 в минуту), производят по показаниям дренирование грудной клетки, лапаротомию с тампонированием или пережатием кровоточащих сосудов или органов. Поврежденную кишку выводят и изолируют от свободной брюшной полости. Рану зашивают непрерывным швом, только кожу. После стабилизации, через 24-36 часов вновь раскрывают лапaрoтомную рану и проводят вторую фазу оперативного лечения с конечным сшиванием раны. В зависимости от тяжести состояния у нестабильных и критических больных с повреждением длинных трубчатых костей в первой фазе производится фиксация аппаратом наружной фиксации (АНФ), скелетным вытяжением, гипсовой лангетой. При открытых переломах пострадавшим в критическом состоянии производится только промывка раны антисептиками, удаляют видимые инородные тела, антисептическая повязка. Хирургическую обработку проводят также через 24-36 часов. Погружной остеосинтез при закрытых переломах откладывается на 6-8-е сутки.

 

Исходя из вышеописанного, нами предлагается алгоритм лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме. брюшной и грудной полости), DCO (damage control orthopedics– характеризуется системным воспалением в сочетании с микроваскулярными повреждениями, нарастающим интерстициальным отеком, прежде всего легких, и полиорганной недостаточностью. Этим объясняется тот факт, когда у пострадавшего с тяжелой травмой, которому выполнено несколько операций, кровопотеря восполнена переливанием донорской крови, восстановлен кислотно-щелочной и электролитный баланс, тем не менее через 1-2 суток развиваются тяжелые осложнения со смертельным исходом. Концепция damage control в ортопедии применяется при переломах бедра, таза с нарушением переднего и заднего полукольца, множественных переломах длинных трубчатых костей, отрывах бедра и голени. Большое значение придается следующему: повреждение каких областей сочетается с травмой опорно-двигательного аппарата. Более всего на неблагоприятный исход и развитие осложнений влияют закрытая травма груди и черепно-мозговая травма. Для эффективного применения damage control в зависимости от тяжести повреждения и общего состояния пациенты с политравмой были разделены на четыре группы: стабильные, пограничные, нестабильные, критические. Тяжесть полученных повреждений определялась использованием балльной оценки тяжести политравм по AIS и ISS, тяжести черепно-мозговой травмы по шкале Глазго (CGS), а также показателей систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), уровень гемоглобина, гематокрит.

 

Таким образом damage control – это тактика лечения пострадавших с политравмой, находящихся в нестабильном или критическом состоянии. Damage control orthopedics подлежат больные, тяжесть состояния которых по ISS более 20 баллов в сочетании с травмой черепа, грудной клетки, брюшной полости. Лечение состоит из двух этапов: I этап – у пострадавших в критическом состоянии в первые 24 часа с момента травмы выполняется минимум травматологических пособий, после операций на головном мозге и органов брюшной полости; II этап – через 6-8 дней с момента травмы, после полной стабилизации, выполнение окончательного остеосинтеза.

 

Литература

 

  1. Абакумов М.М., Богопольский П.М. Damage control: что нового? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007, 11, с.59-62.
  2. Войновский А.Е., Колтович П.И., Колтович А.П., Курдо С.А. Особенности хирургической тактики damage control при тяжелой травме живота. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007, 11, с.55-58.
  3. Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травмы. СПб, 1999.
  4. Гуманенко Е.К., Шаповалов В.М., Дулаев А.К., Дадыкин А.В. Современные подходы к лечению пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца. Военно-мед. журн. 2003, 4, с. 17-24.
  5. Ерюхин И.А. Шляпников С.А. Экстремальные состояния организма. СПб., 1999г.
  6. Кощеев А.Г., Завражнов А.А. Алисов П.Г. Семенов А.В. Хирургическая тактика damage control при лечении тяжелых боевых ранений и травм. Военно-мед. журнал. 2001, 10, с.27-31.
  7. Соколов В.А. Damage control – современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой. Вестник травматологии и ортопедии. 2005,1, с. 81-84.
  8. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Практическое применение концепции damage control при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой. Вестник травматологии и ортопедии. 2005,1, с.3-7.
  9. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Тактика оперативного лечения переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы: Метод. рекомендации. М., 2000.
  10. Чарчян А.Г., Габриелян Л.М., Бахтамян Г.А., Арутюнян Г.Р., Гюльзадян Г.Г., Бдоян Г.А., Сарибекян С.А. О понятии damage control orthopedics.
  11. Шапот Ю.Б., Селезнев С.А. Ремизов В.Б. Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком. Кишенев, 1993г.
  12. Bachicchio G.V. The management of complex liver injuries. Trauma Quart., 2002; 15; 55-76.
  13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg., 1997. Vol.79A, p.799-809.
  14. Boss M., Tejwani N.C. Evolving trends in the care of polytrauma patients. Injury, 2004; 37; 1; 20-28.
  15. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Shock, 1997, Vol. 8, p.16-26.
  16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. et al. Crit. Care Med., 2000. Vol.28, p.1370-1375.
  17. Hauser C.J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Vol.42, p.895-903.
  18. Karlbauer A., Woidke R. Вестник травматологии и ортопедии, 2003, Vol.3, p. 16-19.
  19. Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A.Thromb. Haemost., 1997, Vol.77. p.302-309/
  20. Pape H.C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. J. Trauma, 2001, Vol.50, p. 989-1000.
  21. Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Shock, 2003, Vol.19, p. 299-304.
  22. Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, Vol.53, p. 765-769.
  23. Rotondo M.F., Schwab C.W., Ibid., 1993, Vol. 35, p. 375-382.
  24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Ibid, 2000, Vol. 48, p. 613-621. 

В Военно-медицинской академии впервые в России проведён уникальный практический курс по хирургии повреждений «СМАРТ»

В течение двух дней участники сначала на биообъектах, а затем на кадаверном материале отработали более 30 различных операций и технических приемов, составляющих основу спасения жизни наиболее тяжелой категории раненых и пострадавших. Со вступительным словом выступил заместитель начальника академии по учебной и научной работе, генерал-майор медицинской службы Богдан Николаевич Котив. Заведующий кафедрой военно-полевой хирургии, профессор Игорь Маркеллович Самохвалов рассказал слушателям о современных методах оказания помощи раненым в современных военных конфликтах, а доцент кафедры Алексей Викторович Гончаров – о тактике многоэтапного хирургического лечения Damage control в целом. В течение 20 минут преподавателем кафедры Виктором Александровичем Ревой было проведено демонстрационное занятие на роботе-симуляторе Цезарь по основам диагностики и алгоритмам догоспитальной помощи пострадавшим с различными жизнеугрожающими состояниями. Заведующий кафедрой оперативной хирургии, профессор Николай Федорович Фомин в перерыве рассказал участникам о жизни и деятельности великого Н.И. Пирогова, а весь курс сопровождали его важные комментарии и дополнения. Второй день курса открыли две лекции, посвященные лечению огнестрельных ран и новой концепции оказания помощи нестабильным пациентам – Damage control resuscitation.

Одновременно на 5 операционных столах выполнялись наиболее важные оперативные вмешательства при травмах и ранениях шеи, груди, живота, таза, конечностей, такие как доступ к магистральным сосудам шеи и конечностей, шов и временное протезирование магистральных артерий, внешняя фиксация переломов и фасциотомия, внебрюшинная тампонада таза, лапаротомия и ревизия аорты и нижней полой вены, удаление почки и селезенки, шов и тампонада печени, торако- и стернотомия, резекция и удаление легкого, фенестрация перикарда, эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты и многие другие. Качественное обезболивание и анестезиологическая поддержка, продуманная методология проведения курса позволили каждому участнику выполнить ушивание раны бьющегося сердца. Кроме того, на животных были отработаны базовые навыки догоспитальной помощи раненым: устранение асфиксии путем конико- и трахеотомии, герметизация открытого пневмоторакса с помощью специальных наклеек с клапаном, устранение напряженного пневмоторакса специальными иглами-троакарами, применение местных гемостатических средств для остановки кровотечения, внутрикостный доступ для проведения инфузий – все то, что определяет исход в первые минуты после получения травмы или ранения.

В ходе курса прошла презентация практического руководства по Damage control, в 17 главах которого сотрудниками кафедр Военно-медицинской академии описаны техники и приемы, необходимые для качественного оказания помощи при всех видах ранений и травм. Основная часть учебного курса одновременно транслировалась в аудиторию №3 кафедры оперативной хирургии, где ассистент кафедры военно-полевой хирургии Сергей Леонидович Бечик комментировал происходящее в операционных для хирургов-ординаторов.

Среди 20 участников были общие, детские, торакальные хирурги, травматологи-ортопеды и анестезиологи с широкой географией от Севастополя до Когалыма. Международный статус мероприятию придала делегация хирургов и травматологов из Беларуси. Участники курса оценили важность подобных тренировок для подготовки хирургов вообще, а военных хирургов особенно.

Важно отметить, что как в подготовке, так и в проведении курса активное участие принимали операторы научной роты академии, многочисленные кружковцы перечисленных кафедр.

Возможно, этот курс для некоторых из них стал судьбоносным и помог сделать окончательный выбор в определении своего места в медицине.

Подобное мероприятие планируется к проведению несколько раз в год, и следующее событие подобного масштаба намечено на март 2019 года. Подробная информация для записи на следующие курсы, а также заказ руководства по Damage control доступны на сайте www.traumasmart.ru.

Навигация по записям

Damage-control 1

DAMAGE CONTROL SURGERY

Karim Brohi

www.trauma.org 5:6 June 2000

«Современная операция безопасна для пациента. Современный хирург должен сделать пациента безопасным для современной операции.» — Lord Moynihan

ВВЕДЕНИЕ. Хирургическая тактика <Damage control> — одно из больших усовершенствований в хирургии за последние 20 лет. Принципы <damage control> принимаются хирургами всего мира медленно, т.к. они нарушают стандартную хирургическую практику — что лучшим для пациента является одна, окончательная операция. Однако в настоящее время хорошо известно, что пациент со множественной травмой имеет больше шансов умереть от интраоперационных метаболических расстройств, чем от невозможности полностью устранить повреждения. Пациенты с большими повреждениями, сопровождающимися массивной кровопотерей не переносят большие сложные операции, такие как анатомическую резекцию печени или панкреатодуоденальную резекцию. Операционная бригада должна полностью перестраивать свое мышление, чтобы пациент выживал после большой разрушительной травмы.

Стандартный хирургический подход: Реанимация — Операция – Смерть

Damage control: Реанимация — Операция — ИТ — Операция – ИТ

Центральным принципом тактики <damage control> является то, что пациент умирает от триады <Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Если метаболическая недостаточность уже установлена, то чрезвычайно трудно остановить кровотечение и корригировать расстройства. Для того, чтобы пациент выжил, необходимо так спланировать операцию, чтобы пациент мог быть переведен в ОИТ, где он может быть согрет и проведена коррекция гипотермии и ацидоза. Только после этой коррекции может быть выполнена необходимая окончательная хирургическая операция, т.е. <этапная операция>.

ЭТАПНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ.

Принципами первой операции <damage control> являются: 1) остановка кровотечения, 2) профилактика инфицирования и 3) защита от дальнейших повреждений.

Хирургия <damage control> является наиболее технически требовательной и напряженной хирургией, с которой сталкивается хирург-травматолог. Здесь нет места для ошибок и для легкомысленной хирургии. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Три расстройства — гипотермия, ацидоз и коагулопатия — быстро развиваются у пациента с массивной травматической кровопотерей и создают порочный круг, который иногда невозможно разорвать. 1. ГИПОТЕРМИЯ

У большинства пациентов с массивной травмой при поступлении в реанимацию имеется гипотермия в связи с погодными условиями на месте происшествия. Неадекватная защита, внутривенная инфузионная терапия и продолжающаяся кровопотеря ухудшают состояние гипотермии. Геморрагический шок ведет к снижению клеточной перфузии и оксигенации, и к неадекватной выработке тепла. Гипотермия обладает впечатляющими системными эффектами на функции организма, но что наиболее важно в нашем контексте, усиливает коагулопатию и действует на механизмы гемостаза.

2. АЦИДОЗ

Некорригированный геморрагический шок приводит к неадекватной перфузии клеток, анаэробному метаболизму и продукции молочной кислоты. Это ведет к глубокому метаболическому ацидозу, который действует на механизмы свертывания крови и усиливает коагулопатию и кровопотерю. 3. КОАГУЛОПАТИЯ

К развитию коагулопатии ведут гипотермия, ацидоз и последствия массивной гемотрансфузии. Даже если достигнута механическая остановка кровотечения, у пациента может продолжаться кровотечение из всех поверхностей разрезов. Это ведет к усилению геморрагического шока, углублению гипотермии и ацидоза, укрепляя порочный круг.

В некоторых работах предприняты попытки определить <пороговые уровни> параметров для перехода на операцию «damage control». Упоминаются такие критерии как pH<7.2, температура <ядра> менее 32C, трансфузия пациенту объема, превышающего ОЦК. Однако если эти уровни достигнуты, то уже слишком поздно. Хирург-травматолог должен принять решение о переходе на тактику <damage control> в течение 5 минут от начала операции. Это решение основывается на первичном физиологическом статусе пациента и быстрой первичной оценке внутренних повреждений. Нельзя ждать, когда запустятся метаболические расстройства. Это раннее решение необходимо для выживания пациента. ЛАПАРОТОМИЯ <Damage Control>.

Итак, принципами первичной операции <damage control> являются:

1. Остановка кровотечения

2. Профилактика инфицирования

3. Защита от дальнейших повреждений

ПОДГОТОВКА. Время доставки таких пациентов в стационар и пребывания в отделении реанимации должны быть минимальными. Все ненужные и излишние исследования, которые немедленно не изменят тактику лечения пациента, должны быть отложены. Циклическая инфузионная терапия до операции является бесполезной и только углубляет гипотермию и коагулопатию. Коллоидные растворы также влияют на качество кровяного сгустка. Пациент должен быть быстро доставлен в операционную без попыток восстановления ОЦК. Требуется операционная остановка кровотечения и одновременная энергичная терапия кровью и факторами свертывания. Индукция анестезии выполняется на операционном столе пока пациент обрабатывается и обкладывается, а хирурги моются. Пациенту в шоке обычно требуется минимальное обезболивание и должен использоваться бережный, гемодинамически нейтральный метод индукции. Ценно использование катетеризации артерии для интраоперационного мониторирования, а венозный центральный катетер малого диаметра имеет малую пользу. Должны быть наготове кровь, свежезамороженная плазма, криопреципитат и тромбоциты, однако факторы свертывания должны назначаться быстро только после остановки кровотечения. Все растворы должны быть теплыми, пациент должен быть обложен и по возможности, интенсивно обогреваем. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ И ФИЛОСОФИЯ.

Пациент быстро обрабатывается от шеи до колен большими тампонами, смоченными антисептическим раствором для обработки кожи. Разрез должен быть от мечевидного отростка до лобка. Этот разрез может потребовать расширения как на правую половину грудной клетки или как срединная стернотомия в зависимости от повреждений. Уменьшение внутрибрюшного давления за счет паралича мускулатуры и открытия брюшной полости может привести к сильному кровотечению и гипотензии. Необходима немедленная остановка кровотечения. Первоначально выполняется тампонирование 4-х квадрантов большими тампонами. На этом этапе может понадобиться пережатие аорты. Обычно лучше всего выполнять его на уровне аортального отверстия диафрагмы тупой дигитальной диссекцией, прижатием пальцем ассистента с последующим наложением зажима (dc1). Иногда трудно найти аорту при тяжелой гиповолемии и может потребоваться прямая визуализация после разделения правой ножки диафрагмы. Некоторые хирурги предпочитают выполнять левостороннюю переднебоковую торакотомию для пережатия нисходящей грудной аорты в плевральной полости. Однако это требует открытия второй полости тела, сопровождается дополнительной потерей тепла и редко необходимо. Следующим этапом является поиск основного источника кровотечения. Выполняется тщательная ревизия 4-х квадрантов живота. Момент молчания может помочь услышать кровотечение. Экстренная остановка кровотечения выполняется прямым тупым давлением, используя руку хирурга, тупфер или тампон. Техника проксимального и дистального контроля редко используется в ургентных условиях. Кровотечение из печени, селезенки, почки обычно можно остановить сдавлением несколькими большими тампонами. Исследование живота должно быть полным. Оно при необходимости включает мобилизацию ретроперитонеальных структур используя некоторые приемы ротации внутренних органов (рис dc2 — правая медиальная ротация, dc3 – левая медиальная ротация по Mattox). Все внутрибрюшные и большинство забрюшинных гематом требуют эксплорации и эвакуации. Даже маленькая параколическая или парапанкреатическая гематома может маскировать сосудистую или кишечную травму. Ревизия должна выполняться независимо от того, пульсирует ли гематома, увеличивается или нет, вследствие тупой травмы или ранения. Ненарастающие периренальные и ретропеченочные гематомы, а также гематомы таза при тупой травме не должны быть ревизованы и могут быть тампонированы. Иногда может потребоваться одновременная ангиографическая эмболизация. Профилактика инфицирования достигается быстрым ушиванием повреждений полых органов. Это может быть окончательным вмешательством, когда есть только несколько ранений тонкой кишки, требующих первичного ушивания. Более сложные вмешательства, такие как резекция с первичным анастомозом должны быть отложены, а концы кишки обработаны степлером, ушиты или перевязаны (dc4). Оценка концов и анастомоз выполняются на второй операции.

ЗАКРЫТИЕ ЖИВОТА.

Выполняется быстрое временное закрытие живота. По возможности зашивается только кожа быстрым непрерывным швом или даже клипированием. Абдоминальный компартмент-синдром част у таких пациентов и при любом сомнении живот должен быть оставлен открытым как при лапаростомии по <silo-bag> или <vacuum-pack> технике.

ОСОБЕННОСТИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ.

ПЕЧЕНЬ. Основным <damage control> приемом для остановки кровотечения из печени является околопеченочное тампонирование. Этот прием при правильном выполнении останавливает большинство кровотечений, за исключением кровотечения из магистральных артерий. Массивное кровотечение из печени может быть временно остановлено наложением мягкого сосудистого зажима на портальную триаду (прием Прингла). Дальнейшая изоляция сосудов (нижняя полая вена выше и ниже печени) может быть рискованным и обычно ненужным в условиях <damage control>. Для выполнения этого может потребоваться полная мобилизация печени и расширение разреза на грудную клетку путем срединной стернотомии или левосторонней торакотомии. Паренхима печени сжимается сначала руками, а затем упорядоченно тампонируется. Для адекватного тампонирования печени необходимо сдавление в переднезаднем направлении. Это может быть достигнуто только мобилизацией правой печеночной связки и попеременным тампонированием кзади и кпереди от нее, а также тампонированием гепаторенального пространства. Этим приемом может быть остановлено даже ретропеченочное венозное кровотечение и кровотечение из нижней полой вены. Только интенсивное артериальное кровотечение из паренхимы печени требует дальнейших действий. В этом случае повреждение печени необходимо расширить используя <пальцевую> технику с идентификацией кровоточащего сосуда, его перевязкой или клипированием. В некоторых случаях, при неглубокой травме, быстрая резекция краев возможна наложением больших зажимов вдоль краев раны с прошиванием под зажимом всей раневой поверхности. Пациент после тампонирования печени должен быть доставлен в ангиографию сразу после операции для идентификации любого продолжающегося артериального кровотечения, которое останавливается селективной ангиографической эмболизацией.

СЕЛЕЗЕНКА. При больших повреждениях селезенки методом выбора является спленэктомия, за исключением небольших повреждений, которые могут быть ушиты. Попытки сохранить селезенку обычно занимают много времени и склонны к неудаче, чтобы рекомендовать их при <damage control>.

СОСУДЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Доступ к абдоминальной аорте лучше всего достигается приемом полной медиальной левой ротации внутренних органов по Mattox (рис dc5). Мобилизуются левая половина ободочной кишки, селезенка и почка и ротируются медиально, при этом открывается экспозиция всей длины абдоминальной аорты. В руках опытного сосудистого хирурга аорта должна быть быстро ушита или протезирована PTFE. Однако в крайнем случае, или когда подобного опыта нет, можно рассматривать возможность внутрисосудистого шунтирования. Для абдоминальной аорты используется большой отрезок плеврального дренажа. Также шунты можно применять при травме подвздошных сосудов, верхней брыжеечной артерии. Повреждения нижней полой вены на доступных участках ушиваются, при травме в ретропеченочном пространстве проводится тампонирование. Временная остановка кровотечения лучше всего осуществляется прямым прижатием тупферами выше и ниже места повреждения. Все другие венозные травмы в условиях <damage control> должны быть перевязаны. Открытие тазовой забрюшинной гематомы при наличии перелома таза практически всегда фатально, даже когда успешно перевязаны внутренние подвздошные артерии. В этом случае забрюшинное пространство не открывается, проводится тампонирование таза большими тампонами. До этого таз должен быть стабилизирован (достаточна простыня, туго обвязанная вокруг больших трохантеров и лона), для предотвращения открытия перелома таза притампонировании с усилением кровотечения. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ.

После остановки кровотечения внимание переключается на профилактику последующего инфицирования, прекращая поступление кишечного содержимого. Маленькие ранения желудка и онкой кишки могут быть быстро ушиты однорядным непрерывным швом. При обширном повреждении требуется резекция кишки с первичным анастомозом. Это может потребовать времени, а состоятельность анастомоза подвергается риску на фоне генерализованной гипоперфузии. Кроме того часто в этих условиях трудно определиться с краями резекции. В этом случае, особенно при травме толстой кишки или множественных ранениях тонкой кишки, более мудро резецировать нежизнеспособную кишку и закрыть концы, оставив их в животе для анастомозирования во время второй операции. При этом используется линейный стаплер или непрерывный шов, или даже пуповинная тесемка. Илеостомы и колостомы не должны выполняться при тактике <damage control>, особенно если живот остается открытым.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.

Травма ПЖ редко требует или позволяет выполнить окончательное вмешательство в условиях <damage control>. Малые повреждения, не затрагивающие проток (AAST I,II,IV) не требуют лечения. По возможности дренаж для аспирации может быть поставлен к месту травмы, но это не надо делать, если живот тампонируется и оставляется открытым. При дистальной травме ПЖ (дистальнее верхней брыжеечной вены — AAST III) с большим разрушением тканей, включая панкреатический проток, возможно быстро выполнить дистальную резекцию ПЖ. Массивная травма панкреатодуоденального комплекса (AAST V) практически всегда сопровождается травмой окружающих структур. Пациенты не переносят больших операций, таких как ПДР. Должна быть выполнена только некрэктомия. Небольшие повреждения 12-перстной кишки ушиваются однорядным швом, но большие повреждения должны быть резецированы и края закрыты временно швами или тесемкой с восстановлением на второй операции. ЛЕГКОЕ. Резекция легкого может быть необходимой для остановки кровотечения или при массивном сбросе воздуха и для удаления нежизнеспособной ткани. Типичная лобэктомия или сегментэктомия трудна и не нужна у пациента со множественной травмой. Должен быть использован самый простой возможный метод. Обычно это применение линейного стаплера, как при сосудистой, так и при бронхиальной травме. Этот неанатомический подход также сохраняет максимальное количество функционирующей легочной ткани. При необходимости линия стаплера может быть подкреплена непрерывным швом. Нужна осторожность при ушивании поверхностных травм простым швом. Часто это останавливает только наружное кровотечение, а кровотечение продолжается в глубокие ткани. При травме корня легкого кровотечение первично лучше всего останавливается прижатием пальцами. В большинстве случаев повреждения находятся после этого более дистально от корня и могут быть соответствующе восстановлены. Для пережатия корня легкого можно использовать сосудистый зажим Сатинского или пуповинную тесемку в экстренных условиях. До 50% пациентов умирают от острой правожелудочковой недостаточности после наложения зажима на корень легкого, так что это решение должно основываться на абсолютной необходимости. Легочная трактотомия может быть полезна при глубоких ранениях легкого. Два длинных зажима проводятся через раневой тракт. Стенка канала открывается, открывается экспозиция внутренней поверхности, все кровоточащие сосуды и бронхи перевязываются, края под зажимами обшиваются.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ.

Смыслом фазы интенсивной терапии является быстрая и полная коррекция метаболических расстройств. Операция <damage control> только борется с жизнеугрожающей травмой, а далее пациенту требуется последующая операция для удаления тампонов и/или окончательного выполнения операции. Последующие 24-48 часов являются решающими для пациента в смысле подготовки к второй операции. После этого времени полиорганная недостаточность, особенно РДСВ и сердечно-сосудистая недостаточность, могут сделать вторую операцию неадекватной. ОИТ должно действовать агрессивно для устранения метаболической недостаточности. Пациент должен быть интенсивно согрет с помощью одеял, нагревателей воздуха или даже с помощью артериовенозной методики. Это необходимо для обеспечения коррекции коагулопатии и ацидоза. Ацидоз является отражением нарушений транспорта и утилизации кислорода. Перфузия к тканям должна быть восстановлена внутривенной инфузией теплых кристаллоидов и при необходимости, крови. Массивный отек тканей и кишечника может возникать вследствие активации и высвобождения медиаторов воспаления, при этом требуются большие объемы инфузии. Катетеризация правых отделов сердца должна применяться при необходимости для мониторирования давлений наполнения сердца и определения доставки кислорода. Вазодилататоры, такие как добутамин, или ингибиторы фосфодиэстеразы, могут быть необходимыми для открытия сосудистого русла. При отсутствии аппаратуры для мониторирования перфузии мышц и кишечника, как руководство для интенсивной терапии должны использоваться дефицит оснований и уровень лактата. Коагулопатию лечат назначением свежезамороженной плазмы, криопреципитата и при необходимости, тромбоцитов, а также коррекцией гипотермии и ацидоза. Для успешной коррекции метаболической недостаточности все три расстройства должны корригироваться одновременно и агрессивно. Нельзя упустить пациента, у которого опять началось активное кровотечение. Большие потери по плевральным дренажам, вздутие живота, потеря контроля над открытым животом, повторяющиеся эпизоды гипотензии, позволяют предполагать рецидив кровотечения, что требует хирургической остановки. АБДОМИНАЛЬНЫЙ КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМ.

Массивный отек кишечника часто наблюдается после лапаротомии по поводу массивной травмы, особенно когда был длительный шок. К этому тканевому отеку приводят применение кристаллоидов, капиллярные нарушения вследствие активации медиаторов воспаления, реперфузионная травма. При сочетании с тампонированием живота или забрюшинной гематомой может оказаться трудным или невозможным закрыть живот. Если живот закрыт, то внутрибрюшное давление может превышать уровень 25 см.вод.ст., что ведет к значительным сердечно-сосудистым, дыхательным, почечным и церебральным расстройствам.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ РАССТРОЙСТВА

Повышение ВБД ведет к снижению сердечного выброса, в основном в связи со сдавлением нижней полой вены и уменьшения венозного возврата к сердцу. Сердечный выброс снижается несмотря на очевидное повышение ЦВД, давления заклинивания легочной артерии и системного сосудистого сопротивления. Это искажение стандартных показателей мониторирования делает сложной адекватную интенсивную терапию.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА.

Повышение ВБД эффективно фиксирует диафрагму, что ведет к повышению пикового давления в дыхательных путях и внутриплеврального давления, что также уменьшает венозный возврат к сердцу. Повышение давления в дыхательных путях может также провоцировать баротравму и ведет к развитию острого РДСВ.

ПОЧЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Острое повышение ВБД ведет к олигурии и анурии вероятно вследствие компрессии почечной вены и паренхимы почки. Снижаются почечный кровоток, гломерулярная фильтрация, повышается почечное сосудистое сопротивление.

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА.

Повышение ВБД и внутригрудного давления ведет к повышению ЦВД, что мешает адекватному венозному оттоку от головного мозга, ведет к повышению ВЧД и усилению отека головного мозга. ДИАГНОСТИКА АКС

АКС необходимо подозревать и искать у каждого пациента с множественной травмой, кто перенес период глубокого шока. Клинически АКС характеризуется снижением диуреза в сочетании с повышением ЦВД. Диагноз подтверждается измерением ВБД. Это выполняется либо катетером Фолея в мочевом пузыре, либо назогастральным зондом в желудке. Простая манометрия водным столбом используется с интервалом в 2-4 часа, хотя возможно соединение датчика давления с катетером. Нормальным ВБД является 0 или субатмосферное. Давление выше 25 см.вод.ст. подозрительно, а выше 30 см.вод.ст. однозначно говорит об АКС.

ЛЕЧЕНИЕ АКС.

Лучше предупреждать развитие АКС и использовать альтернативную технику закрытия живота. Если живот трудно закрыть, необходимо применять альтернативную технику. Хорошим правилом является следующее — если смотреть на живот горизонтально и при этом кишки видны над уровнем раны, живот всегда должен быть оставлен открытым и использоваться временное закрытие. Самым простым методом открытого живота является закрытие <silo-bag>. Трехлитровый пластиковый пакет для ирригации открывается и разрезается. Края подрезаются и подшиваются к коже, вдали от края кожи, используя непрерывный шов шелком-1. Полезно положить стерильную абсорбирующую ткань в живот для впитывания части жидкости и более удобным контролем за лапаростомой. Альтернативной техникой является <vacuum-pack> метод. При этом трехлитровый пакет разрезается и кладется под апоневроз в живот, защищая кишечник. Два дренажа большого диаметра для аспирации кладется на него и большой адгезивный steridrape кладется на весь живот. Дренажи подсоединяются к системе аспирации для контроля за потерями жидкости и создания <vacuum-pack> эффекта. Не надо подшивать материал к апоневрозу. Повторные прошивания апоневроза повреждают его и делают окончательное закрытие невозможным. Если апоневроз не может быть сведен на последующей операции, дефект может быть закрыт с помощью рассасывающейся сетки. Внезапное разрешение АКС может вести к ишемически-реперфузионной травме, вызывающей ацидоз, вазодилатацию, нарушение работы сердца вплоть до его остановки. До разрешения АКС пациент должен быть подготовлен кристаллоидными растворами. Могут понадобиться маннитол, вазодилататоры (добутамин) или ингибиторы фосфодиэстеразы.

ПОВТОРНАЯ ОПЕРАЦИЯ.

Принципами повторной операции являются удаление тампонов и сгустков крови, полная ревизия живота для выявления пропущенных повреждений, гемостаз, восстановление кишечной непрерывности, закрытие живота. Решающим являются сроки операции. Обычно существует удобное <окно> между коррекцией метаболической недостаточности и началом синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) и полиорганной недостаточности (MOF). Это окно обычно наблюдается в течение 24-48 часов после первой операции. Нужен выбор между ранней реоперацией, когда пациент может быть менее стабильным, а отек стенки кишки еще выраженным, и поздней реоперацией, когда сердечнососудистая, дыхательная и почечная недостаточность делают операцию рискованной. Сосудистые шунты должны быть удалены и выполнено протезирование как только появится возможность, т.к. они могут сместиться или затромбироваться, когда будет корригирована коагулопатия. Если в животе были оставлены тампоны, то обычно рекомендуется удалять их в течение 48-72 часов, хотя нет никаких данных, что более долгое их стояние приносит вред. Тампоны, особенно от печени и селезенки, необходимо удалять аккуратно, т.к.они могут слипаться с паренхимой и удаление может привести к кровотечению. Смачивание тампонов может помочь при этом. Кровотечение однако редко сильное, оно останавливается аргоновой диатермией или фибринным клеем. Редко бывает необходимым повторное тампонирование. Все ушивания кишечника, выполненные при первой операции, должны быть проверены для определения их состоятельности. Концы кишки, которые были обработаны стаплером или перевязаны, осматриваются, при необходимости резецируются и кладется первичный анастомоз конец-в-конец. У гемодинамически стабильного пациента без гипотермии колостома редко оказывается необходимой. Проводится обильное промывание брюшной полости и живот закрывается стандартным ушиванием через все слои, ушивается кожа. Если апоневроз не может быть сопоставлен, используется <temporary silo closure> или рассасывающийся PDS или викриловая сетка, на которых позднее можно выполнить кожную пластику. Послеоперационная грыжа может быть закрыта позднее.

ЛИТЕРАТУРА. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Damage Control — an approachfor improved survival in exsanguinating penetrating abdminal injury J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Planned reoperation for severe trauma Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis andcoagulopathy syndrome Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Packing and planned reexploration forhepatic and retroperitoneal hemorrhage — critical refinements of a useful technique J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. ‘Delayed gastrointestinal reconstruction following massive abdominal trauma’ J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; Bergamini TM; Spain DA et al. ‘Operative strategies formanagement of abdominal aortic gunshot wounds’ Surgery 1996; 120:667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. ‘Temporary vascular continuity during damage control — intraluminal shunting for proximal superior mesenteric artery injury’ J Trauma 1995;39:757-760

8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D et al. ‘Lung-sparing surgery after penetrating trauma using tractotomy, partial lobectomy, and pneumonorrhaphy’ Arch Surg 1999;134:86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. ‘Pulmonary tractotomy as an abbreviated thoracotomy technique’ J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. The abdominal compartment syndrome — the physiological and clinical consequences of raised intra-abdominal pressure J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. ‘The staged celiotomy for trauma -issues in unpacking and reconstruction’ Ann Surg 1993;217:576-586

Архипов Д.М.

7

Политравма. Периоды травматической болезни — презентация онлайн

1. ПОЛИТРАВМА

Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной хирургии
ПОЛИТРАВМА
заведующий учебной частью
к.м.н. Матюхин В.В.

2. Определение понятия

Травма – нарушение целостности и
функций тканей (органа) в результате
внешнего воздействия, общий результат
воздействия на человеческий организм
факторов окружающей среды,
превышающего предел выносливости
биологических структур.

3. Определение понятия

Повреждение – нарушение
анатомической целости или
функционального состояния ткани,
органа или части тела, вызванное
внешним воздействием.
Повреждение служит морфологическим
субстратом травмы.

4. Определение понятия

Изолированная (одиночная) травма – это
травма при которой возникло одно
повреждение тканей, внутренних органов
или сегментов опорно-двигательного
аппарата.

5. Определение понятия

Множественная травма – это травма с
одномоментным возникновением двух и
более повреждений в пределах одной
анатомической области тела или одного
анатомического сегмента.

6. Определение понятия

Выделяют 7 таких областей:
— голова
— шея
— грудь
— живот
— таз
— позвоночник
— верхние и нижние конечности.

7. Определение понятия

Сочетанная травма – одновременно
возникшая травма двух и более органов
принадлежащих к разным анатомофункциональным системам.

8. Определение понятия

Комбинированная травма – это травма с
возникновением двух и более
травматических очагов при воздействии
разных поражающих факторов.

9. Определение понятия

Политравма – это тяжёлая либо крайне
тяжёлая сочетанная или множественная
травма, сопровождающаяся развитием
острых нарушений жизненно важных
функций. При этом множественность и
сочетанность повреждений – это не
простая сумма травм, а качественно
новое состояние больного с
полиорганными и полисистемными
нарушениями.

10. Определение понятия

Травматическая болезнь – это
совокупность общих и местных
изменений, патологических и
приспособительных реакций,
возникающих в организме в период от
момента травмы до её окончательного
исхода.

11. Периоды травматической болезни

I – период острых нарушений жизненно
важных функций. Охватывает время от
момента травмы до окончания
реанимационных мероприятий.
Продолжительность – первые 12 часов;
включает догоспитальный и
реанимационный этапы лечения в
стационаре.

12. Периоды травматической болезни

II – период относительной стабилизации
жизненно важных функций.
Продолжительность – 12-48 часов после
травмы; соответствует этапу
интенсивной терапии.

13. Периоды травматической болезни

III – период возможного развития
осложнений. Временной интервал – 3-10
суток после травмы. Характеризуется
органной дисфункцией, угрозой развития
неинфекционных, а в поздние сроки
инфекционных осложнений.

14. Периоды травматической болезни

IV – период полной стабилизации
жизненно важных функций. Не имеет
временных границ; соответствует этапу
специализированного лечения.
V – период реабилитации пострадавших.

15. Эпидемиология

16. Эпидемиология

Согласно последним данным по
причинам смерти в 2008, которые были
выпущены в 2011 году, в 2008 году в
мире умерли 57 миллионов человек.
От травм, вызванных внешними
причинами, погибли 5 миллионов
человек.

17. Эпидемиология

Тяжелые сочетанные и множественные
травмы в экономически развитых
странах среди причин смертности
занимают 3 место и 1 место у людей
моложе 40 лет!
По данным ВОЗ, средний срок
«недожитой» жизни у пострадавших в
возрасте до 40 лет в 2,7 раза больше,
чем от заболеваний
сердечнососудистой системы и
новообразований, взятых вместе.

18. Эпидемиология

Летальность при тяжелой сочетанной
травме составляет от 44 до 50%, а при
тяжелой сочетанной травме с
отрицательным прогнозом для жизни
достигает 68-80%.
Более 1/3 реконвалесцентов,
перенесших политравму, становятся
инвалидами.

19. Оценка тяжести травмы

20. Оценка тяжести травмы

При оценке тяжести травмы оценивают
тяжесть повреждения (анатомические
шкалы и индексы) и тяжесть состояния
пострадавшего (функциональные шкалы
и индексы).

21. Оценка тяжести повреждения

ISS (Injury Severity Scale) – шкала тяжести
повреждения.
Для расчета ISS тело делят на 6
областей:
1) голова и шея
2) лицо
3) грудь
4) живот, органы брюшной полости и
малого таза
5) кости таза и конечностей
6) кожа и мягкие ткани

22. Оценка тяжести повреждения

Степень тяжести повреждения отдельной
области ранжируют по 6-ти бальной системе
от 0 до 6:
0 – отсутствие повреждений
1 – лёгкое повреждение
2 – повреждение средней тяжести
3 – тяжелое повреждение, не опасное для
жизни
4 — тяжелое повреждение, опасное для жизни
5 – критическое повреждение, при котором
выживание сомнительно
6 – повреждение, несовместимое с жизнью

23. Оценка тяжести повреждения

Перелом ключицы, грудины, лопатки
2
Перелом ребер (до трех)
2
Множественный перелом ребер
3
Напряженный пневмоторакс
3
Ушиб или разрыв легкого
3
Ушиб сердца
4
Ранение сердца
5
Разрыв трахеи, главных бронхов
5
Разрыв аорты
6

24. Оценка тяжести повреждения

ISS – сумма квадратов трех наиболее
высоких оценок в каждой из областей
Сотрясение головного мозга
1
Ушиб лёгкого
Разрыв диафрагмы
3
3
Разрыв селезенки
4
Перелом костей предплечья
2
Перелом бедренной кости
3
ISS=3*3+4*4+3*3=34

25. Оценка тяжести повреждения

ISS (Injury Severity Scale) – шкала тяжести
повреждения:

17-25 – стабильные
26-40 – пограничные
>40 — критические

26. Оценка тяжести состояния

RTS (Revised Trauma Score) –
пересмотренная шкала тяжести травмы:
Основные параметры
ЧДД, мин
Баллы
13-15
САД, мм
рт.ст.
>89
10-29
4
9-12
6-8
76-89
50-75
>29
6-9
3
2
4-5
1-49
1-5
1
3
0
0
0
ШКГ, баллы

27. Шкала комы Глазго

28. Оценка тяжести состояния

RTS (Revised Trauma Score)
показание для госпитализации в
специализированный травматологический
центр.

29. Оценка тяжести состояния

APACHE (Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation)

30. Оценка тяжести состояния

APACHE (Acute Physiology and Chronic
Health Evalution)

31. Оценка тяжести состояния

APACHE (Acute Physiology and Chronic
Health Evalution)

10-20 баллов – состояние средней тяжести
>20 баллов – критическое состояние

32. Первичное обследование Первый этап

Цель первого этапа обследования –
выявить повреждения, представляющие
непосредственную угрозу жизни
больного, и принять меры к её
устранению.

33. Первичное обследование Первый этап

При первичном обследовании
осуществляют быструю (5 минут)
оценку состояния пострадавшего по
схеме A B C D E.

34. Первичное обследование Первый этап

A (airway) – освобождение дыхательных
путей, контроль шейного отдела
позвоночника
B (breathing) – обеспечение дыхания
C (circulation) – контроль кровообращения и
остановка кровотечения
D (disability) – оценка неврологического
статуса
E (exposure) – освобождение от одежды

35. Обеспечение проходимости дыхательных путей

— аспирировать содержимое дыхательных
путей
— поддерживать подбородок
— вывести вперед нижнюю челюсть
— при необходимости интубировать трахею
— при необходимости выполнить
хирургическое вмешательство для
обеспечения проходимости дыхательных
путей (крикотиреотомия)

36. Обеспечение проходимости дыхательных путей

37. Обеспечение проходимости дыхательных путей

38. Профилактика повреждений спинного мозга

— полужесткая воротниковая шина (до
проведения рентгенологического контроля)
— специальные длинные жёсткие носилки с
валиками
— фиксация больного к носилкам
При переломах нижних грудных и
поясничных позвонков применение жёстких
носилок без валиков может
дестабилизировать повреждение.

39. Профилактика повреждений спинного мозга

40. Дыхание и вентиляция легких

— напряженный пневмоторакс: отсутствие
дыхательных шумов, одышка,
тимпанический перкуторный звук; возможны
также набухание шейных вен и смещение
трахеи в сторону здорового легкого
— напряженный гемоторакс: отсутствие
дыхательных шумов; возможны также
смещение трахеи в сторону здорового
легкого, притупление перкуторного звука,
нестабильная гемодинамика

41. Дыхание и вентиляция легких

42. Дыхание и вентиляция легких

— окончатый перелом ребер: парадоксальное
дыхание
— открытый пневмоторакс: подсасывание
воздуха через рану грудной стенки
— тампонада сердца: нестабильная
гемодинамика, страх смерти, набухание
шейных вен (если нет значительного
снижения ОЦК)

43. Дыхание и вентиляция легких

44. Дыхание и вентиляция легких

Вышеперечисленные состояния
выявляют при физикальном
исследовании.
Лечение начинают без
рентгенологического подтверждения.

45. Дыхание и вентиляция легких

— кислород абсолютно необходим для жизни,
обладает мощным инотропным действием,
поэтому он должен поступать без ограничения
— при тампонаде сердца инфузионная терапия
и перикардиоцентез могут временно улучшить
состояние больного, однако обычно требуется
экстренное хирургическое вмешательство

46. Дыхание и вентиляция легких

47. Дыхание и вентиляция легких

— отсутствие дыхательных шумов у больного
с нарушениями гемодинамики требует
экстренной плевральной пункции с
последующим дренирование плевральной
полости
— при оказании экстренной медицинской
помощи плевральную полость обычно
дренируют в V межреберье по передней или
средней подмышечной линии

48. Дыхание и вентиляция легких

49. Дыхание и вентиляция легких

— при тотальном гемотораксе, как правило
необходимо переливание компонентов
крови
— по возможности кровь из плевральной
полости собирают и используют для
обратного переливания (реинфузии)

50. Дыхание и вентиляция легких

— после любых вмешательств следует заново
оценить эффективность вентиляции легких
— надежными методами оценки эффективности
вентиляции легких являются:
пульсоксиметрия, капнография, исследование
газов артериальной крови

51. Дыхание и вентиляция легких

— следует убедиться в правильном
положении эндотрахиальной и дренажных
трубок (при необходимости проводят
рентгенографию грудной клетки)

52. Дыхание и вентиляция легких

53. Кровообращение

При оказании экстренной медицинской
помощи больным с травмой шок во всех
случаях следует считать
геморрагическим.

54. Кровообращение

Признаки нарушения перфузии тканей:
— бледная холодная кожа, липкий пот
— замедленное заполнение капилляров
после надавливания
— угнетение сознания
— снижение диуреза (
— слабый или нитевидный пульс

55. Кровообращение

Тахикардия – самый частый симптом
геморрагического шока.
Нельзя судить о наличии шока только по
уровню АД
— у пожилых возможен тяжелый шок при
относительно нормальном АД
— у детей снижение АД является самым
поздним симптомом шока

56. Кровообращение

Систолическое АД при сохранении
пульсации:
— на сонной артерии ≥ 60 мм рт.ст.
— на бедренной артерии ≥ 70 мм рт.ст.
— на лучевой артерии ≥ 80 мм рт.ст.
— на артерии тыла стопы ≥ 100 мм рт.ст.

57. Кровообращение

При геморрагическом шоке необходимо
найти источник кровотечения
— больного осматривают со всех сторон с
головы до пят
— при физикальном исследовании
оценивают целостность костей
конечностей и таза
— информативны: УЗИ брюшной и
плевральных полостей, Ro-графия
грудной клетки и таза, диагностический
перитонеальный лаваж

58. Кровообращение

Жидкость в
пространстве
Моррисона
Жидкость в
Дугласовом
кармане

59. Кровообращение

60. Кровообращение

Наружное кровотечение останавливают
прижатием (давящая повязка, жгут).
Если кровоточащий сосуд виден в ране,
его можно перевязать.
При нестабильных переломах таза, для
уменьшения его объёма используют
простыню, которую туго обвязывают
вокруг таза больного (противошоковая
тазовая повязка).

61. Кровообращение

62. Кровообращение

Устанавливают два венозных катетера
большого диаметра.
Взрослым назначают 2 л солевых
растворов в виде быстрой в/в инфузии.
Детям поводят быструю инфузию из
расчета 20 мл/кг.
Все жидкости для в/в инфузии должны
быть подогретыми.
При необходимости (Hb
переливание эритроцитарной массы.

63. Неврологическое обследование

— проводят оценку по шкале комы Глазго.
— оценивают размер зрачков и их реакцию
на свет
— оценивают двигательные реакции и их
симметричность
— выполняют КТ головы (противопоказана
при нестабильной гемодинамике)

64. Освобождение от одежды

Чтобы полностью осмотреть больного и
обнаружить все повреждения, нужно снять с
него всю одежду.
У больного с травмой гипотермия может
привести к летальному исходу.
Самый надежный способ профилактики
гипотермии – остановка кровотечения.
Всё должно быть теплым: больного
укрывают предварительно нагретым
одеялом и размещают в тёплом помещении,
растворы перед в/в введением подогревают.

65. Исследования и вмешательства, выполняемые на первом этапе

— декомпрессия желудка
— катетеризация мочевого пузыря
— катетеризация центральных вен
— ЭКГ
— пульсоксиметрия
— Ro (КТ) грудной клетки, таза
— УЗИ
— лабораторные исследования (группа крови,
Hb, Ht, коагулограмма, биохимия, ГАК, тесты
на алкоголь и наркотики)
— капнография

66. Второй этап обследования

Второй этап обследования включает
сбор анамнеза и быстрое, но
тщательное исследование, которое не
должно откладывать начало
специализированной помощи.

67. Анамнез

З — заболевания
А — аллергия
Л — лекарства
П — последний приём пищи
О — обстоятельства травмы
М — механизм травмы

68. Второй этап обследования

Голова – осматривают и пальпируют
волосистую часть головы для исключения ран
и открытого перелома свода черепа.
Глаза – у больного в сознании спрашивают,
хорошо ли он видит. У больного без сознания
нужно защищать глаза.
Уши – осматривают ушную раковину,
наружный слуховой проход и барабанную
перепонку с обеих сторон, оценивают остроту
слуха.
Лицо – тщательно осматривают и пальпируют
лицо.

69. Второй этап обследования

Шея – во время осмотра помощник должен
удерживать голову и шею в нейтральном
положении. При исследовании передней
поверхности шеи обращают внимание на
болезненнность гортани, отёк и крепитацию
тканей. Пальпация задней поверхности
позволяет выявить деформацию и
болезненность.
Грудь и живот – проводят осмотр, пальпацию,
перкуссию и аускультацию.

70. Второй этап обследования

Половые органы, промежность и задний
проход – осматривают и пальпируют.
Опорно-двигательный аппарат – обследуют
все конечности, оценивают двигательные
реакции, чувствительность и кровоснабжение.
Спина и позвоночник – осматривают и
пальпируют спину, осторожно перекатив
больного набок.
Нервная система – оценивают мышечную
силу, симметричность двигательных реакций
и чувствительности.

71. Выявляют несвоевременно

— повреждения, выявление которых требует
контакта с больным
— повреждения полых органов
— туннельный синдром
— повреждения диафрагмы
— перелом позвонков
— повреждения связок
— переломы костей дистальных отделов
конечностей
— повреждения нервов
— раны волосистой части головы

72. Лечение

73. Периоды лечения

— период реанимации (первые 3 часа)
— первый операционный период (до 72
часов), в течении которого выполняют
операции по жизненным показаниям
— период стабилизации (до нескольких
дней)
— второй операционный период (период
отсроченных вмешательств)
— период реабилитации

74. Период реанимации

Приоритетные проблемы – асфиксия,
остановка сердца, профузное
кровотечение, напряженный или
открытый пневмоторакс.
Проводят активную инвазивную
хирургическую диагностику: пункция
плевральной полости, лапароцентез,
торакоскопия, лапароскопия,
спинномозговая пункция, трепанация
черепа, иммобилизация переломов.

75. Период реанимации

Интенсивная терапия шока:
— возмещение ОЦК
— коррекция метаболического ацидоза
— вазодилатация
— обезболивание и седация
— оксигенотерапия
— дыхание и вентиляция легких под
положительным давлением
— воздействие на систему гемостаза
— предупреждение органных повреждений

76. Первый операционный период

— торакотомия при продолжающемся
внутриплевральном кровотечении,
тампонаде сердца
— лапаротомия при внутрибрюшном
кровотечении, ранении аорты и
магистральных сосудов, разрыве печени
и селезенки
— операции на магистральных сосудах
при их повреждении (лигирование,
сосудистый шов, анастомоз, временное
шунтирование)
— ампутация конечности

77. Первый операционный период

— ламинэктомия, реклинация и фиксация
позвоночника при нестабильных
переломах с неврологическим дефицитом
— обработка ран таза, внешняя фиксация
при нестабильных переломах тазового
кольца
— стабильный синтез всех переломов
(прежде всего бедра)
— фасциотомия при синдроме сдавления
— хирургическая обработка кровоточащих
ран

78. Период стабилизации

— мониторинг и экспресс-контроль
витальных функций
— поддержание защитных сил организма,
возмещение жидкости, белков, носителей
энергии
— временное замещение жизненно важных
функций организма
— профилактика или коррекция
полиорганной дисфункции

79. Период отсроченных операций

— лечение ран
— хирургическое лечение осложнений
— восстановительные операции
— окончательная стабилизация переломов

80. Период реабилитации

Многомесячная реабилитация выживших
пострадавших в условиях
специализированных центров.

81. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

82. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Многоэтапная хирургическая тактика –
запрограммированное многоэтапное
лечение пострадавших, доставляемых
в стационар в критическом состоянии,
применение у которых традиционных
подходов ассоциируется с
неблагоприятными исходами.

83. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

ISS, баллы
ШКГ, баллы
Сист. АД мм рт.ст.
ЧСС
ЧДД
Hb, г/л
Ht, %
Число больных, %
>40


>120
Диспноэ


15

84. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

— невозможность остановки кровотечения
прямым способом, особенно при наличии
многоочаговых и многополостных
источников
— сочетанные и множественные повреждения
нескольких анатомических областей,
равноценные по тяжести и приоритетности
— повреждения, требующие сложных
реконструктивных вмешательств

85. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

— большой объём повреждений внутренних
органов, при которых радикальная
коррекция превышает физиологические
пределы пострадавшего
— нестабильность гемодинамики,
электрическая нестабильность миокарда
— наличие острой массивной кровопотери (45 л)

86. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

— тяжелые расстройства гомеостаза с
развитием гипотермии (температура тела

выраженной коагулопатии
— наличие дополнительных отягощающих
факторов у пациента в критическом
состоянии (время оперативного
вмешательства более 90 мин., объём
произведенной гемотрансфузии более 10 доз
эритроцитарной массы)

87. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Первая фаза – выполнение «сокращенной»
экстренной операции для диагностики
катастрофических повреждений, применение
простейших методов для остановки
кровотечения и быстрого устранения
выявленных повреждений с использованием
современных аппаратов.

88. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Остановка кровотечения:
— наложение на кровоточащий сосуд
лигатуры, зажимов или применение бокового
сосудистого шва, временного шунтирования,
лигирования
— резекция, тампонада, применение
гемостатических гелей, губок, тромбина при
кровотечении из паренхиматозных органов
— ангиография, эмболизация поврежденного
сосуда при продолжающемся, несмотря на
проведенное вмешательство, кровотечении

89. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Остановка кровотечения:

90. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Остановка кровотечения:

91. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Остановка кровотечения:

92. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Прекращение бактериального загрязнения:
— ранения полых органов устраняют
наложением лигатуры, аппаратной
резекцией, закрытие степлером
— при повреждении холедоха создают
концевую холедохостому или простое
дренирование
— при повреждении поджелудочной железы
используют широкий закрытый
аспирационный дренаж

93. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

94. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Временное закрытие брюшной полости:
— наиболее предпочтительно ушивание
только кожи непрерывным швом нитями из
нерассасывающегося материала
— при повышенном внутрибрюшном
давлении используют многослойные
клеящиеся повязки, тонкие адгезивные
пластиковые пленки, сетки

95. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

96. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Вторая фаза – продолжение мероприятий
интенсивной терапии с целью максимально
быстрой стабилизации гемодинамики,
температуры тела, коррекции коагулопатии,
проведения ИВЛ, идентификации
имеющихся повреждений.

97. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Вторая фаза – продолжение мероприятий
интенсивной терапии с целью максимально
быстрой стабилизации гемодинамики,
температуры тела, коррекции коагулопатии,
проведения ИВЛ, контроль внутрибрюшного
давления, идентификации имеющихся
повреждений.

98. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Третья фаза – выполнение реоперации,
удаление временных устройств (тампоны,
временные сосудистые шунты), повторная
ревизия и проведение восстановительной
операции (реконструкция сосудов,
восстановление ЖКТ, анатомическая
резекция печени).

99. Рекомендуемая литература

100. Рекомендуемая литература

101. Благодарю за внимание!

Кастомная капа | Капы для защиты от повреждений

 

 

ВСЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЗАЩИТЫ ПОСТАВЛЯЮТСЯ С ЧЕХЛОМ

Ограниченная стоматологическая гарантия на сумму 25 000 долларов США!

Более 10 лет мы изготавливаем капы на заказ. Мы предлагаем самый широкий выбор нестандартных стилей каппы от Grillz, трехмерных зубов и технологий для дополнительной защиты.На этой планете нет другой компании, производящей нестандартные каппы, которая специализируется на изготовлении нестандартных капп так, как это делаем мы.

Индивидуальная капа обеспечит вам максимальную защиту, предлагаемую любой капой на рынке, а также наилучшую воздухопроницаемость и комфорт среди всех наших вариантов капп. Когда вы заказываете индивидуальную капу, наша команда изготовит капу DC нужной толщины для вида спорта, которым вы занимаетесь. У вас также есть возможность добавить технологии в свою каппу для дополнительной защиты.

Не дайте конкурентам обмануть себя «более дешевыми ценами». Нам нравится упрощать вам жизнь.

Поэтому мы НЕ будем:

  1. Взимайте дополнительную плату за выбранные вами цвета
  2. Взимайте дополнительную плату за спорт, которым вы занимаетесь
  3. Взимать дополнительную плату за доставку (мы оплачиваем доставку за возврат ваших показов нам (только в США) и доставку вам конечного продукта).

Добавьте стиля своей улыбке:  

Вы также можете добавить текст (опция «Добавить текст» + 20 долларов США) или загрузить собственное изображение, которое будет размещено на вашей индивидуальной каппе (опция «Загрузить свой собственный дизайн» + 50 долларов США ).Если у вас нет готового изображения для нас, но у вас есть крутая идея в голове, наша команда графического дизайна может помочь воплотить вашу идею в жизнь (опция «Мы разработаем для вас» + 100 долларов США ). Один из наших графических дизайнеров будет работать с вами, чтобы воплотить в жизнь вашу индивидуальную каппу. Мы также делаем каппы 3D Fang! (Опция « 3-D Designs» + $100 ) Кроме того, у нас есть Grillz! ( Опция «Grillz» + 150 $ )

 

Технологии индивидуальной каппы

 УЗНАЙТЕ БОЛЬШЕ О ПРЕИМУЩЕСТВАХ НАШИХ ТЕХНОЛОГИЙ 

Когда вы заказываете у нас мундштук индивидуальной подгонки, мы вышлем вам по почте набор для самостоятельной оценки.

Важно внимательно следовать инструкциям и смотреть наши видеоролики , когда вы получаете свой комплект по почте. Плохое впечатление может задержать процесс, а сменный комплект будет стоить 25 долларов. Однако мы включаем две системы впечатлений, так что у вас есть две попытки составить правильное впечатление о себе.

 

Срок изготовления 7-10 рабочих дней.

Прочтите наши Условия использования

Инструкции по загрузке слепочного комплекта: здесь

 

КОНТРОЛЬ ПОВРЕЖДЕНИЙ в Steam

Об этой игре

Управляйте своим отрядом инженеров и обслуживайте свой корабль и его команду, пока он не достигнет пункта назначения.Потребуется тщательное планирование и расчет времени, чтобы разместить нужный ресурс в нужном месте для борьбы с опасностями глубокого космоса. Окружающая среда жестока и неумолима, и внезапная кровавая смерть быстро настигает медлительных и неосторожных! Только ваша команда стоит между вашим крепким кораблем и его верной командой и верной смертью. Прими командование!

  • Беспощадное действие Воздух выходит из вашего корабля, нижние палубы полностью пылают, а астероиды разбивают корпус вдребезги.Нет ничего, с чем бы ты не справился! Берите инструменты и начинайте!
  • Полный режим кампании Возьмите под контроль свою инженерную корпорацию, зарабатывайте деньги, выполняя задания по всей галактике, и используйте эти средства, чтобы победить в конкурентной борьбе!
  • Тактика и управление Расставьте приоритеты в своих задачах! Вы спасаете раненого члена экипажа? Или остановить огонь на соседней палубе? Обеспечьте своих инженеров нужными инструментами для работы!
  • Планирование и расчет времени Ваши инструменты разрядятся, а у корабля есть много путей к вашим целям, куда вы пойдете в первую очередь?
  • В космосе вас никто не услышит.. Экипаж сообщил о странных звуках из вентиляционных отверстий. Не беспокоиться. Я уверен, что ничего.

Всем привет! Я Росс Эдгар, ведущий дизайнер и разработчик Damage Control. Я очень горжусь тем, что мы создали до сих пор, и я очень рад поделиться этим с вами сегодня.

Контроль повреждений в настоящее время находится в альфа-состоянии. Объясню, что мы под этим подразумеваем — она ​​играбельна (очень), но есть некоторые баги, и не все функции реализованы. Когда все функции, которые нам нужны, будут реализованы, мы назовем их бета-версией и начнем устранять ошибки.Итак.. что в настоящее время?

  • Основные экраны меню и параметры
  • Базовый режим кампании
  • Базовый режим свободной игры
  • 7 основных уровней
  • 5 основных типов повреждений и экипажа 100, 402
  • Основные музыкальные и звуковые эффекты
  • Основные частицы и световые эффекты
  • Базовая система сохранения/загрузки

.. когда вы пишете так, это звучит не впечатляюще! Но поверьте мне, когда вы видите, как все это работает вместе, это великолепная, напыщенная, беспокойная и жестокая игра по управлению хаосом, в которой есть много возможностей для расширения!

Наша ближайшая краткосрочная цель — добраться до стадии бета-тестирования, затем получить зеленый свет (видите?), а затем выпустить релиз в раннем доступе.Почему? Мы действительно хотим получить отзывы о текущем наборе функций и выявить все, что мы пропустили, прежде чем мы заморозим набор функций и начнем бета-разработку.

Будет ли взиматься плата за игру в раннем доступе? Да мы будем. Нам нужно поддерживать свет и покрывать расходы на разработку, такие как искусство и маркетинг, но это будет с большой скидкой от полной цены в качестве благодарности всем, кто купит игру. Мы изучаем возможность добавления пользователей, которые вносят предложения, отчеты об ошибках и идеи в игру в качестве NPC или даже игровых персонажей.Следите за этим пространством!

Итак, что мы планируем добавить в игру перед ранним доступом?

  • Больше уровней. Уровни будут разделены на «этапы», вы сможете разблокировать этап только после завершения текущих уровней этапов до определенного стандарта. Подробнее об этом позже.
  • Больше типов урона. Разрушающиеся надстройки, утечки газа, потеря гравитации, электрические повреждения — вот лишь некоторые идеи, которыми мы сейчас занимаемся.
  • Карты кампании. Карты, заработанные на тактическом этапе, которые вы используете на этапах стратегии для получения бонусов и положительных эффектов.
  • Уровень опасности. Мы думаем, что большие промышленные космические корабли должны иметь много движущихся частей. Мы хотим добавить в окружающую среду дробящие поршни и режущие лазеры.
  • Управление устройствами Я хочу, чтобы вы управляли своим кораблем, а не просто собирали его обратно. Мы хотим, чтобы вы вставили топливные стержни в двигатели, активировали щиты и сбросили радиоактивные отходы за борт!
  • Чужой. На борту инопланетный монстр! Он будет охотиться по всему кораблю, и его можно отпугнуть только огнеметом. Думайте об этом как о призраках в pacman, за исключением того, что призрак — это кровожадный монстр. И лабиринт горит.
  • Достижения пара

    1
  • Паровые торговые карты 9002 9002
  • Европейский язык поддержки
  • Полные графические варианты 9001
  • Полное руководство
  • 0

    1 Phew.Это большой список покупок, но мы думаем, что каждая из этих идей повышает ценность текущей игры, и нам не терпится увидеть ее в игре и увидеть, как игроки веселятся (и жалуются) на все это!

    Если у вас есть какие-либо комментарии или вопросы, я буду рад ответить вам напрямую или через страницу комментариев. Спасибо за чтение.

    Росс Эдгар.
    Хайленд Гейминг.

    Доказательства использования хирургических вмешательств по контролю повреждений и вмешательств по контролю повреждений у гражданских пациентов с травмами: систематический обзор | World Journal of Emergency Surgery

  • Roberts DJ, Zygun DA, Kirkpatrick AW, et al.Протокол предварительного и качественного исследования для выявления и оценки показаний к хирургическому вмешательству по контролю повреждений и вмешательств по контролю повреждений у пациентов с травмами среди гражданского населения. Открытый БМЖ. 2014; 4 (7):e005634.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Roberts DJ, Bobrovitz N, Zygun DA, et al. Показания к хирургическому лечению повреждений и вмешательств по контролю повреждений у гражданских пациентов с травмами: предварительный обзор.J Травма неотложной помощи Surg. 2015;78(6):1187–96.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Roberts DJ, Bobrovitz N, Zygun DA, et al. Показания к хирургическому лечению повреждений у гражданских пациентов с травмами: контент-анализ и экспертная оценка целесообразности. Энн Сург. 2016;263(5):1018–27.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Робертс Д.Дж., Болл К.Г., Фелисиано Д.В. и др.История инноваций контроля повреждений при лечении пациентов с травмами: 1902-2016 гг. Энн Сург. 2017;265(5):1034–44.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Контроль повреждений: травматология извлекла уроки из боевых действий: гражданские врачи спасают больше жизней после терактов, копируя своих военных коллег. 2017. https://http://www.economist.com/news/international/21730145-civilian-doctors-are-saving-more-lives-after-terrorist-attacks-copying-their-military.

  • Шапиро М.Б., Дженкинс Д.Х., Шваб К.В. и др. Контроль повреждений: коллективный обзор. J Травма. 2000;49(5):969–78.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Чованес Дж., Кэннон Дж.В., Нуньес Т.С. Эволюция хирургии контроля повреждений. Surg Clin N Am. 2012;92(4):859–75 vii-viii.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Brenner M, Bochicchio G, Bochicchio K, et al.Долгосрочное влияние лапаротомии с контролем повреждений: проспективное исследование. Арка Сур. 2011;146(4):395–9.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Миллер Р.С., Моррис Дж.А. младший, Диас Дж.Дж. младший и др. Осложнения после 344 открытых целиотомий. J Травма. 2005;59(6):1365–71 обсуждение 71-4.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Dubose JJ, Scalea TM, Holcomb JB, et al.Открытое абдоминальное лечение после лапаротомии с контролем повреждений при травме: проспективное обсервационное многоцентровое исследование Американской ассоциации хирургии травм. J Травма неотложной помощи Surg. 2013;74(1):113–20 обсуждение 1120-2.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Монтальво Дж.А., Акоста Дж.А., Родригес П. и др. Хирургические осложнения и причины смерти у пострадавших с травмами, требующих временного закрытия брюшной полости. Am Surg.2005;71(3):219–24.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Higa G, Friese R, O’Keeffe T, et al. Лапаротомия для контроля повреждений: жизненно важный инструмент, которым злоупотребляют. J Травма. 2010;69(1):53–9.

    ПабМед Google ученый

  • Hatch QM, Osterhout LM, Podbielski J, et al. Влияние закрытия при первом возврате: бремя осложнений и потенциальное чрезмерное использование лапаротомии с контролем повреждений.J Травма. 2011;71(6):1503–11.

    ПабМед Google ученый

  • Мартин М.Дж., Хэтч К., Коттон Б. и др. Использование временного закрытия брюшной полости у пациентов с травмой низкого риска: полезно или вредно? J Травма неотложной помощи Surg. 2012;72(3):601–6 обсуждение 06–8.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Watson JJ, Nielsen J, Hart K, et al. Показатели использования лапаротомии для контроля повреждений сильно различаются в травматологических центрах уровня I: прагматичные, рандомизированные результаты оптимальных соотношений тромбоцитов и плазмы.J Травма неотложной помощи Surg. 2017;82(3):481–8.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Roberts DJ, Bobrovitz N, Zygun DA, et al. Показания к использованию торакальных, абдоминальных, тазовых и сосудистых вмешательств по контролю повреждений у пациентов с травмами: анализ содержания и экспертное исследование оценки целесообразности. J Травма неотложной помощи Surg. 2015;79(4):568–79.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Roberts DJ, Zygun DA, Faris PD, et al.Мнения практикующих хирургов о целесообразности опубликованных показаний к использованию хирургии контроля повреждений у пациентов с травмами: международное поперечное исследование. J Am Coll Surg. 2016;223(3):515–29.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Roberts DJ, Stelfox HT, Moore LJ и др. Точность опубликованных показаний для прогнозирования использования контроля повреждений во время лапаротомии по поводу травмы. J Surg Res. 2020; 248: 45–55.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Либерати А., Альтман Д.Г., Тецлафф Дж. и др.Заявление PRISMA для представления систематических обзоров и метаанализов исследований, оценивающих медицинские вмешательства: объяснение и разработка. Энн Интерн Мед. 2009;151(4):W65–94.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, et al. Метаанализ обсервационных исследований в эпидемиологии: предложение для отчета. Группа метаанализа обсервационных исследований в эпидемиологии (MOOSE). ДЖАМА.2000;283(15):2008–2012.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Эпидемиологический словарь 5-е издание . Оксфорд, Великобритания: Oxford University Press, 2008.

  • Stelfox HT, Straus SE, Nathens A, et al. Доказательства показателей качества для оценки помощи взрослым при травмах: систематический обзор. Крит Уход Мед. 2011;39(4):846–59.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Апарцин К.А., Стифуткин А.В., Расулов ​​Р.И., и др.ЭТАПНАЯ КОРРЕКЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДКА («Damage Control») в условиях декомпенсированного гиповолемического шока. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2002;161(2):102–5.

    КАС Google ученый

  • Лю К.В., Чжоу Б.Дж., Цинь Х.С. и др. [Применение хирургии контроля повреждений при тяжелой травме живота]. Чжунхуа вэй чан вай ке дза чжи =. Китайский журнал желудочно-кишечной хирургии. 2011;14(7):506–8.

    ПабМед Google ученый

  • Ю Б.К., Ху Х.Б., Ли М. и др.[Стратегия и анализ раннего лечения 90 пациентов с множественной травмой]. Чжунхуа вай кэ дза чжи [Китайский хирургический журнал]. 2009;47(20):1550-2.

  • Hayden JA, Cote P, Bombardier C. Оценка качества прогностических исследований в систематических обзорах. Энн Интерн Мед. 2006;144(6):427–37.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Хайден Дж.А., ван дер Виндт Д.А., Картрайт Дж.Л. и др. Оценка предвзятости в исследованиях прогностических факторов.Энн Интерн Мед. 2013;158(4):280–6.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Альтман Д.Г. Систематические обзоры оценок прогностических переменных. БМЖ. 2001;323(7306):224–8.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Бернс К.Е., Даффет М., Кхо М.Е. и др. Руководство по разработке и проведению самостоятельных обследований клиницистов.CMAJ. 2008;179(3):245–52.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Бэгли СК, Уайт Х, Голомб Б.А. Логистическая регрессия в медицинской литературе: стандарты использования и отчетности с особым вниманием к одной медицинской области. Дж. Клин Эпидемиол. 2001;54(10):979–85.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Мосс М., Веллман Д.А., Котсонис Г.А.Оценка многовариантных логистических моделей в литературе по легочной и интенсивной терапии. Грудь. 2003;123(3):923–8.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Hsieh HF, Shannon SE. Три подхода к качественному контент-анализу. Качество здоровья Res. 2005;15(9):1277–88.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Popay J, Roberts H, Sowden A, et al. Руководство по проведению синтеза повествования в систематических обзорах . Ланкастер, Пенсильвания: Программа методов ESRC; 2006.

    Google ученый

  • Лэндис Дж. Р., Кох Г. Г. Измерение согласия наблюдателей для категориальных данных. Биометрия. 1977; 33(1):159–74.

    КАС Статья Google ученый

  • DerSimonian R, Laird N. Метаанализ в клинических испытаниях.Контрольные клинические испытания. 1986;7(3):177–88.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, et al. Измерение несогласованности в мета-анализах. БМЖ. 2003;327(7414):557–60.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Хиггинс Дж.П., Томпсон С.Г. Количественная неоднородность в метаанализе.Стат мед. 2002;21(11):1539–58.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Harvin JA, Wray CJ, Steward J, et al. Контроль повреждений: заболеваемость и смертность после экстренной травматической лапаротомии. Am J Surg. 2016;212(1):34–9.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Savage SA, Sumislawski JJ, Croce MA, et al. Использование критических порогов введения для прогнозирования сокращенной лапаротомии.J Травма неотложной помощи Surg. 2014;77(4):599–603.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Ordonez C, Garcia A, Parra MW, et al. Сложные проникающие ранения двенадцатиперстной кишки: чем меньше, тем лучше. J Травма неотложной помощи Surg. 2014;76(5):1177–83.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Махмуд И., Махмуд С., Парчани А. и др. Внутрибрюшная гипертензия в эпоху современной травматологической реанимации.ANZ J Surg. 2014;84(3):166–71.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Томпсон С.М., Шалхуб С., ДеБоард З.М. и др. Пересмотр панкреатодуоденальной резекции по поводу травмы: опыт одного учреждения. J Травма неотложной помощи Surg. 2013;75(2):225–8.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Райс Т.В., Моррис С., Тортелла Б.Дж. и др.Отклонения от основанных на доказательствах рекомендаций по клиническому ведению увеличивают смертность у пациентов с тяжелыми травмами*. Крит Уход Мед. 2012;40(3):778–86.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Chinnery GE, Krige JE, Kotze UK, et al. Хирургическое лечение и исход огнестрельных ранений поджелудочной железы у гражданского населения. Бр Дж Сур. 2012; 99 (Приложение 1): 140–8.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Мэйберри Дж., Фабрикант Л., Антон А. и др.Лечение полнослойного разрыва двенадцатиперстной кишки в эпоху борьбы с повреждениями: эволюция к первичному восстановлению без отведения или декомпрессии. Am Surg. 2011;77(6):681–5.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Леппаниеми А.К., Ментула П.Дж., Стренг М.Х. и др. Тяжелая травма печени: консервативное лечение, радикальная коррекция или хирургическое лечение повреждений? Мир J Surg. 2011;35(12):2643–9.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Тиммерманс Дж., Никол А., Кайринос Н. и др.Прогнозирование летальности при хирургическом вмешательстве при тяжелой травме живота. Южная Африка J Surg. 2010;48(1):6–9.

    Google ученый

  • Мацумото Х., Масико К., Сакамото Ю. и др. Новый взгляд на критерии хирургии контроля повреждений. Журнал Медицинской школы Японии =. Ниппон Ика Дайгаку дзаси. 2010;77(1):13–20.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Кайринос Н., Хейс П.М., Никол А.Дж. и др.Избегание бесполезной лапаротомии для контроля повреждений. Травма, повреждение. 2010;41(1):64–8.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Кашук Д.Л., Мур Э.Е., Джонсон Д.Л. и др. Коагулопатия, угрожающая жизни после травмы: является ли ответом свежезамороженная плазма 1:1: эритроцитарная масса? J Травма. 2008;65(2):261–70.

    ПабМед Google ученый

  • Маккензи С., Кортбик Дж. Б., Маллой Р. и др.Недавний опыт междисциплинарного подхода к сложной травме печени. Травма, повреждение. 2004;35(9):869–77.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Асенсио Дж.А., Петроне П., Ролдан Г. и др. Улучшила ли эволюция осведомленности о рекомендациях по установлению контроля повреждений результаты лечения посттравматического открытого живота? Арка Сур. 2004;139(2):209–14 обсуждение 15.

    PubMed Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Aucar JA, Norman P, Whitten E, et al.Интраоперационное выявление травматической коагулопатии по активированному времени свертывания крови. Шок. 2003;19(5):404–7.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Асенсио Дж.А., Петроне П., Ролдан Г. и др. Анализ 185 повреждений подвздошных сосудов: факторы риска и предикторы исхода. Арка Сур. 2003;138(11):1187–93 обсуждение 93-4.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Хиршберг А., Уолл М.Дж. мл., Маттокс К.Л.Траектория пули предсказывает необходимость контроля повреждений: модель искусственной нейронной сети. J Травма. 2002;52(5):852–8.

    ПабМед Google ученый

  • Асенсио Дж.А., Макдаффи Л., Петроне П. и др. Надежные переменные у обескровленного пациента, которые указывают на контроль повреждений и предсказывают исход. Am J Surg. 2001;182(6):743–51.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Кришна Г., Сани Дж.В., Рахман Х.Физиологические предикторы смерти у пациентов с обескровленной травмой, перенесших традиционную хирургическую травму. Aust NZ J Surg. 1998;68(12):826–9.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Carrillo EH, Spain DA, Wilson MA, et al. Альтернативы в лечении проникающих ранений подвздошных сосудов. J Травма. 1998;44(6):1024–9, обсуждение 29–30.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Cushman JG, Feliciano DV, Renz BM, et al.Травма подвздошного сосуда: оперативная физиология, связанная с исходом. J Травма. 1997;42(6):1033–40.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Косгрифф Н., Мур Э.Е., Сауайя А. и др. Прогнозирование опасной для жизни коагулопатии у пациента с массивной трансфузией и травмой: повторный взгляд на гипотермию и ацидоз. J Травма. 1997;42(5):857–61 обсуждение 61-2.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Гаррисон Дж. Р., Ричардсон Дж. Д., Хилакос А. С. и др.Прогнозирование необходимости ранней упаковки при тяжелом внутрибрюшном кровотечении. J Травма. 1996;40(6):923–7, обсуждение 27–9.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD и др. «Контроль повреждений»: подход к улучшению выживаемости при кровоточащих проникающих ранениях живота. J Травма. 1993;35(3):375–82 обсуждение 82-3.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Sharp KW, Locicero RJ.Тампонирование брюшной полости при неконтролируемом хирургическим вмешательством кровотечении. Энн Сург. 1992;215(5):467–74 обсуждение 74-5.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Rutherford EJ, Morris JA Jr, Reed GW, et al. Дефицит основания стратифицирует смертность и определяет терапию. J Травма. 1992;33(3):417–23.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Берч Дж.М., Ортиз В.Б., Ричардсон Р.Дж. и др.Укороченная лапаротомия и плановая повторная операция у пациентов в критическом состоянии. Энн Сург. 1992;215(5):476–83 обсуждение 83-4.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Кью Дж.И., Крайер Х.Г., Миллер Ф.Б. и др. Тампонирование и плановое повторное исследование при печеночном и ретроперитонеальном кровотечении: критические усовершенствования полезной методики. J Травма. 1990;30(8):1007–11, обсуждение 11–3.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Кармона Р.Х., Пек Д.З., Лим Р.К. мл.Роль тампонады и плановой реоперации при тяжелой травме печени. J Травма. 1984; 24(9):779–84.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Stone HH, Strom PR, Mullins RJ. Лечение большой коагулопатии с началом во время лапаротомии. Энн Сург. 1983;197(5):532–5.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Маклин А.А., О’Киф Т., Огенштейн Дж.Стратегии управления открытым животом: опрос членов Американской ассоциации хирургии травм. Acta chirurgica Belgica. 2008;108(2):212–8.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Киркпатрик А.В., Лаупланд К.Б., Кармали С. и др. Выплескивай свои кишки! Восприятие хирургов-членов травматологической ассоциации Канады относительно открытого живота и синдрома брюшного отдела. J Травма. 2006;60(2):279–86.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Кармали С., Эванс Д., Лаупланд К.Б. и др. Закрывать или не закрывать, вот в чем вопрос? Восприятие хирургов-членов травматологической ассоциации Канады в отношении ведения открытой брюшной полости. J Травма. 2006;60(2):287–93.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Mayberry JC, Goldman RK, Mullins RJ, et al.Опрос мнения американских хирургов-травматологов о профилактике абдоминального компартмент-синдрома. J Травма. 1999;47(3):509–13 обсуждение 13-4.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Sox HC, Goodman SN. Методы исследования сравнительной эффективности. Энн Рев Общественное здравоохранение. 2012;33:425–45.

    Артикул Google ученый

  • Киркпатрик А.В., Робертс Д.Дж., Де Вале Дж. и др.Внутрибрюшная гипертензия и синдром абдоминального компартмента: обновленные согласованные определения и рекомендации по клинической практике от Всемирного общества синдрома абдоминального компартмента. Интенсивная терапия Мед. 2013;39(7):1190–206.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Балог З.Дж., Ламсдейн В., Мур Э.Э. и др. Синдром посттравматического абдоминального компартмента: от распознавания к профилактике. Ланцет. 2014;384(9952):1466–75.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Робертс Д.Дж., Болл К.Г., Киркпатрик А.В. Повышенное давление внутри брюшной полости: внутрибрюшная гипертензия и синдром брюшной полости. Curr Opin Crit Care. 2016;22(2):174–85.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Шрайбер М.А. Начало конца для хирургии контроля повреждений.Бр Дж Сур. 2012; 99 (Приложение 1): 10–1.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • DAMAGE CONTROL Английский Определение и значение

    контроль повреждений

    Перевести контроль за ущербом на испанский язык

    существительное

    в основном в Северной Америке
    • Действия, предпринятые для ограничения разрушительных последствий аварии или ошибки.

      ‘затраты на контроль повреждений после того, как проблемы достигли критической стадии’

      Другие примеры предложений

      • ‘Эта игра действительно могла бы выиграть от реалистичной системы контроля повреждений автомобилей.
      • ‘Во время учений по ликвидации последствий один из друзей-подрядчиков офицера поспешно устроил вечеринку в местном ресторане и оплатил счет’
      • ‘Заседание уполномоченного комитета по инфраструктуре было скорее деятельность правительства по устранению ущерба, чем что-либо еще». Об этом сообщают источники в ЦРУ, которые принимают собственные меры по ликвидации последствий.
      • «Теперь они проводят PR-кампанию по борьбе с ущербом, чтобы не потерять бизнес». Их родители, задающиеся вопросом, что случилось с милыми детьми, которых они знали до того, как стали подростками, возможно, находятся в режиме реактивного контроля над ущербом или могут вообще сдаться». речь идет о выборе яда и игре в контроль повреждений.’
      • ‘Команда по устранению повреждений проверила каждый дюйм сборочной линии на наличие дефектов.’
      • ‘Когда у знаменитости есть небольшая задача по устранению повреждений, вечерняя комедийная программа является предпочтительным форумом.’
      • «Была вызвана бригада по устранению повреждений, и Билли руководил операцией по зачистке». проведите небольшой ремонт, укажите, что это единичный случай, и принесите соболезнования пострадавшему.’
      • ‘Пока он воспринимает нас всерьез, все еще есть надежда хотя бы немного позаботиться о возмещении ущерба.’ Хаус.»
      • «Если это так, то другие организации, желающие восстановить свои имиджи, могут подумать о том, чтобы подготовить почву для подобных мер по устранению ущерба».
      • ‘Меня давно не трогала политика, потому что по большей части она была связана с предотвращением ущерба.
      • «Мне нужно было сразу поговорить с Стефани и сделать некоторые серьезные ущерба для ущерба. контрольная реанимация: практический подход к больным с тяжелым кровотечением и его влияние на травматологию | Journal of Intensive Care
      • Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Moser KS, Brennan R, Read RA, et al.Эпидемиология смертей от травм: переоценка. J Травма. 1995;38(2):185–93.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Маегеле М., Леферинг Р., Юсел Н., Тьярдес Т., Риксен Д., Паффрат Т. и др. Ранняя коагулопатия при множественных травмах: анализ из Немецкого реестра травм на 8724 пациентах. Травма, повреждение. 2007;38(3):298–304.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Грегори Дж.С., Фланкбаум Л., Таунсенд М.С., Клотье К.Т., Йонассон О.Частота и сроки гипотермии у пациентов с травмами, перенесших операцию. J Травма. 1991;31(6):795–8. обсуждение 798-800.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Wolberg AS, Meng ZH, Monroe 3rd DM, Hoffman M. Систематическая оценка влияния температуры на активность ферментов свертывания крови и функцию тромбоцитов. J Травма. 2004;56(6):1221–8.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Бикли AC.Реанимация с контролем повреждений: разумный подход к обескровливающему хирургическому пациенту. Крит Уход Мед. 2008; 36 (7 Приложение): S267–74.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Бесен Б.А., Гобатто А.Л., Мелро Л.М., Масиэль А.Т., Парк М. Перегрузка жидкостью и электролитами у пациентов в критическом состоянии: обзор. World J Crit Care Med. 2015;4(2):116–29.

        Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

      • Санти М., Лава С.А., Камоцци П., Джаннини О., Милани Г.П., Симонетти Г.Д. и др.Большой спор о жидкости: физиологический раствор или так называемые «сбалансированные» солевые растворы? Ital J Pediatr. 2015;41:47.

        Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

      • Meng ZH, Wolberg AS, Monroe 3rd DM, Hoffman M. Влияние температуры и pH на активность фактора VIIa: влияние на эффективность высоких доз фактора VIIa у пациентов с гипотермией и ацидозом. J Травма. 2003;55(5):886–91.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Мартини WZ.Коагулопатия при гипотермии и ацидозе: механизмы образования тромбина и доступность фибриногена. J Травма. 2009;67(1):202–8. обсуждение 208-9.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Кашук Дж.Л., Мур Э.Е., Милликен Дж.С., Мур Дж.Б. Травма крупных сосудов брюшной полости — единый подход. J Травма. 1982;22(8):672–9.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Hess JR, Brohi K, Dutton RP, Hauser CJ, Holcomb JB, Kluger Y, et al.Коагулопатия травмы: обзор механизмов. J Травма. 2008;65(4):748–54.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Floccard B, Rugeri L, Faure A, Saint Denis M, Boyle EM, Peguet O, et al. Ранняя коагулопатия у пациентов с травмами: исследование на месте и при госпитализации. Травма, повреждение. 2012;43(1):26–32.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Чанг Р., Карденас Дж.С., Уэйд К.Э., Холкомб Дж.Б.Успехи в понимании индуцированной травмой коагулопатии. Кровь. 2016;128(8):1043–9.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Брохи К., Сингх Дж., Херон М., Коутс Т. Острая травматическая коагулопатия. J Травма. 2003;54(6):1127–30.

        Артикул пабмед Google ученый

      • MacLeod JB, Lynn M, McKenney MG, Cohn SM, Murtha M. Ранняя коагулопатия предсказывает смертность при травмах.J Травма. 2003;55(1):39–44.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Брохи К., Коэн М.Дж., Гантер М.Т., Маттей М.А., Макерси Р.С., Питтет Дж.Ф. Острая травматическая коагулопатия: инициируется гипоперфузией: модулируется через путь протеина С? Энн Сург. 2007; 245(5):812–8.

        Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

      • Гандо С., Вада Х., Ким Х.К., Куросава С., Нильсен Д.Д., Тачил Дж. и др.Сравнение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при травме с коагулопатией травмы/острой коагулопатией травмы-шока. Джей Тромб Хемост. 2012;10(12):2593–5.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Gando S, Wada H, Thachil J. Scientific, Комитет по стандартизации DICoTISoT, гемостаз. Дифференциация диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) с фибринолитическим фенотипом от коагулопатии травмы и острой коагулопатии травма-шока (КОТ/АКОТС).Джей Тромб Хемост. 2013;11(5):826–35.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Мур ЕЕ. Этапная лапаротомия по поводу синдрома гипотермии, ацидоза и коагулопатии. Am J Surg. 1996; 172: 405–10.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, Phillips 3rd GR, Fruchterman TM, Kauder DR, et al. «Контроль повреждений»: подход к улучшению выживаемости при кровоточащих проникающих ранениях живота.J Травма. 1993;35(3):375–82. обсуждение 382-3.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Хо А.М., Кармакар М.К., Дион П.В. Вводим ли мы достаточное количество факторов свертывания во время реанимации при тяжелой травме? Am J Surg. 2005;190(3):479–84.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Maegele M. Терапия на основе концентрата фактора свертывания крови для реанимации на расстоянии (RDCR): разумная альтернатива? Переливание.2016;56 Приложение 2:S157–65.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Резенде-Нето Дж.Б., Ризоли С.Б., Андраде М.В., Рибейро Д.Д., Лиссабон Т.А., Камаргос Э.Р. и др. Пермиссивная гипотензия и десмопрессин усиливают образование тромбов. J Травма. 2010;68(1):42–50.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Кэннон В.Б., Фрейзер Дж., Коуэлл Э.М. Профилактика раневого шока.ДЖАМА. 1918; 70: 618–21.

        Google ученый

      • Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortso E, Ording H, Lindorff-Larsen K, et al. Влияние ограничения внутривенного введения жидкости на послеоперационные осложнения: сравнение двух периоперационных режимов введения жидкости: рандомизированное слепое многоцентровое исследование. Энн Сург. 2003;238(5):641–8.

        Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

      • Коттон Б.А., Гай Дж.С., Моррис-младший Дж.А., Абумрад Н.Н.Клеточные, метаболические и системные последствия агрессивных стратегий инфузионной терапии. Шок. 2006;26(2):115–21.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Bickell WH, Wall Jr MJ, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, et al. Немедленная и отсроченная инфузионная терапия у пациентов с гипотензией и проникающими ранениями туловища. N Eng J Med. 1994;331(17):1105–9.

        КАС Статья Google ученый

      • Тернер Дж., Николл Дж., Уэббер Л., Кокс Х., Диксон С., Йейтс Д.Рандомизированное контролируемое исследование догоспитальной внутривенной заместительной инфузионной терапии при серьезной травме. Оценка медицинских технологий. 2000;4(31):1–57.

        КАС пабмед Google ученый

      • Даттон РП. Реанимация низким давлением при геморрагическом шоке. Int Anesthesiol Clin. 2002;40(3):19–30.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Morrison CA, Carrick MM, Norman MA, Scott BG, Welsh FJ, Tsai P, et al.Стратегия гипотензивной реанимации снижает потребности в переливании крови и тяжелую послеоперационную коагулопатию у пациентов с травмами и геморрагическим шоком: предварительные результаты рандомизированного контролируемого исследования. J Травма. 2011;70(3):652–63.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Duke MD, Guidry C, Guice J, Stuke L, Marr AB, Hunt JP, et al. Рестриктивная инфузионная терапия в сочетании с реанимацией для контроля повреждений: время адаптации.J Травма неотложной помощи Surg. 2012;73(3):674–8.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Подкомитет ATLS, Комитет по травмам Американского колледжа хирургов и Международная рабочая группа ATLS. Усовершенствованная система жизнеобеспечения при травмах (ATLS(R)): девятое издание. J Травма неотложной помощи Surg. 2013;74(5):1363–6.

        Google ученый

      • Schreiber MA, Meier EN, Tisherman SA, Kerby JD, Newgard CD, Brasel K, et al.Стратегия контролируемой реанимации осуществима и безопасна у пациентов с гипотензивной травмой: результаты проспективного рандомизированного пилотного исследования. J Травма неотложной помощи Surg. 2015;78(4):687–95. обсуждение 695-7.

        Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

      • Боргман М.А., Спинелла П.С., Перкинс Дж.Г., Гратволь К.В., Репин Т., Бикли А.С. и др. Соотношение переливаемых продуктов крови влияет на смертность пациентов, получающих массивные переливания в госпитале боевого обеспечения.J Травма. 2007;63(4):805–13.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Holcomb JB, Wade CE, Michalek JE, Chisholm GB, Zarzabal LA, Schreiber MA, et al. Повышение соотношения плазмы и тромбоцитов к эритроцитам улучшает исходы у 466 пациентов с травмами после массивных трансфузий. Энн Сург. 2008;248(3):447–58.

        ПабМед Google ученый

      • Duchesne JC, Hunt JP, Wahl G, Marr AB, Wang YZ, Weintraub SE и др.Обзор текущих стратегий переливания крови в зрелом травматологическом центре I уровня: были ли мы неправы в течение последних 60 лет? J Травма. 2008;65(2):272–6. обсуждение 276-8.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Кашук Дж.Л., Мур Э.Е., Джонсон Дж.Л., Хенел Дж., Уилсон М., Мур Дж.Б. и др. Коагулопатия, угрожающая жизни после травмы: является ли ответом свежезамороженная плазма 1:1: эритроцитарная масса? J Травма. 2008;65(2):261–70. обсуждение 270-1.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Sperry JL, Ochoa JB, Gunn SR, Alarcon LH, Minei JP, Cuschieri J, et al. Трансфузионное соотношение FFP:PRBC >/=1:1,5 связано с более низким риском смертности после массивной трансфузии. J Травма. 2008;65(5):986–93.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Gunter Jr OL, Au BK, Isbell JM, Mowery NT, Young PP, Cotton BA.Оптимизация результатов реанимации с контролем повреждений: определение соотношений продуктов крови, связанных с улучшением выживаемости. J Травма. 2008;65(3):527–34.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Duchesne JC, Islam TM, Stuke L, Timmer JR, Barbeau JM, Marr AB, et al. Гемостатическая реанимация во время операции улучшает выживаемость пациентов с травматической коагулопатией. J Травма. 2009;67(1):33–7. обсуждение 37-9.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Снайдер К.В., Вайнберг Дж.А., МакГвин-младший Г., Мелтон С.М., Джордж Р.Л., Рейфф Д.А. и другие.Взаимосвязь соотношения продуктов крови со смертностью: польза для выживания или погрешность выживания? J Травма. 2009;66(2):358–62. обсуждение 362-4.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Holcomb JB, del Junco DJ, Fox EE, Wade CE, Cohen MJ, Schreiber MA, et al. Проспективное обсервационное многоцентровое исследование трансфузии при тяжелой травме (PROMMTT): сравнительная эффективность меняющегося во времени лечения с конкурирующими рисками. JAMA Surg.2013;148(2):127–36.

        Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

      • Хагивара А., Кушимото С., Като Х., Сасаки Дж., Огура Х., Мацуока Т. и др. Может ли раннее агрессивное введение свежезамороженной плазмы улучшить исходы у пациентов с тяжелой тупой травмой? — отчет Японской ассоциации травматологической хирургии. Шок. 2016;45(5):495–501.

        КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

      • Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, Fox EE, Wade CE, Podbielski JM, et al.Переливание плазмы, тромбоцитов и эритроцитов в соотношении 1:1:1 против 1:1:2 и смертность у пациентов с тяжелой травмой: рандомизированное клиническое исследование PROPPR. ДЖАМА. 2015;313(5):471–82.

        КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

      • Тиу Б.Х., Холкомб Дж.Б., Шрайбер М.А. Коагулопатия: ее патофизиология и лечение у пострадавшего. Мир J Surg. 2007;31(5):1055–64.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Россэнт Р., Бульон Б., Черни В., Коутс Т.Дж., Дюранто Дж., Фернандес-Мондехар Э. и др.Лечение кровотечения после серьезной травмы: обновленное европейское руководство. Критический уход. 2010;14(2):R52.

        Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

      • Брохи К., Коэн М.Дж., Давенпорт Р.А. Острая коагулопатия травмы: механизм, выявление и последствия. Curr Opin Crit Care. 2007;13(6):680–5.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Каафарани Х.М., Велмахос ГК.Реанимация с целью контроля повреждений при травмах. Scand J Surg. 2014;103(2):81–88.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Хусейн Ф.А., Мартин М.Дж., Малленикс П.С., Стил С.Р., Эллиотт, округ Колумбия. Сывороточный лактат и дефицит оснований как предикторы смертности и заболеваемости. Am J Surg. 2003;185(5):485–91.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Vandromme MJ, Griffin RL, Weinberg JA, Rue 3rd LW, Kerby JD.Лактат является лучшим предиктором, чем систолическое артериальное давление, для определения потребности в крови и смертности: могут ли догоспитальные меры улучшить сортировку травм? J Am Coll Surg. 2010;210(5):861–7.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Шакур Х., Робертс И., Баутиста Р., Кабальеро Дж., Коутс Т., Деван Ю. и др. Влияние транексамовой кислоты на смерть, окклюзию сосудов и переливание крови у пациентов с травмами со значительным кровотечением (CRASH-2): рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Ланцет. 2010;376(9734):23–32.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Мур Х.Б., Мур Э.Э., Лирас И.Н., Гонсалес Э., Харвин Дж.А., Холкомб Дж.Б. и др. Острое отключение фибринолиза после травмы происходит часто и увеличивает смертность: многоцентровая оценка 2540 пациентов с тяжелыми травмами. J Am Coll Surg. 2016;222(4):347–55.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Moore HB, Moore EE, Gonzalez E, Chapman MP, Chin TL, Silliman CC, et al.Гиперфибринолиз, физиологический фибринолиз и отключение фибринолиза: спектр посттравматического фибринолиза и значение антифибринолитической терапии. J Травма неотложной помощи Surg. 2016;77(6):811–7.

        Артикул Google ученый

      • Hiippala ST, Myllyla GJ, Vahtera EM. Гемостатические факторы и замещение большой кровопотери концентратами эритроцитов с низким содержанием плазмы. Анест Анальг. 1995;81(2):360–5.

        КАС пабмед Google ученый

      • Wafaisade A, Lefering R, Maegele M, Brockamp T, Mutschler M, Lendemans S, et al.Введение концентрата фибриногена у пациентов с обескровленной травмой связано с улучшением выживаемости через 6 часов, но не при выписке. J Травма неотложной помощи Surg. 2013;74(2):387–3. обсуждение 393-5.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Ponschab M, Voelckel W, Pavelka M, Schlimp CJ, Schochl H. Влияние введения концентрата фактора свертывания крови на параметры ROTEM(R) при серьезной травме. Scand J Trauma Resus Emerg Med.2015;23:84.

        Артикул Google ученый

      • Schochl H, Nienaber U, Hofer G, Voelckel W, Jambor C, Scharbert G, et al. Целенаправленное управление коагуляцией у пациентов с обширной травмой с помощью введения концентрата фибриногена и концентрата протромбинового комплекса под контролем тромбоэластометрии (ROTEM). Критический уход. 2010;14(2):R55.

        Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

      • Карри Н., Рурк С., Давенпорт Р., Бир С., Панкхерст Л., Дири А. и др.Ранний криопреципитат при большом кровотечении при травме: рандомизированное контролируемое технико-экономическое обоснование. Бр Джей Анаст. 2015;115(1):76–83.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Holcomb JB, Fox EE, Zhang X, White N, Wade CE, Cotton BA и др. Использование криопреципитата в проспективном обсервационном многоцентровом исследовании трансфузии при тяжелой травме (PROMMTT). J Травма неотложной помощи Surg. 2013;75(1 Приложение 1):S31–9.

        Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

      • Олауссен А., Фицджеральд М.С., Тан Г.А., Митра Б.Введение криопреципитата после травмы. Eur J Emerg Med. 2016;23(4):269–73.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Хо К.М., Леонард А.Д. Концентрационно-зависимый эффект гипокальциемии на смертность пациентов с критическим кровотечением, требующим массивного переливания крови: когортное исследование. Интенсивная терапия Анест. 2011;39(1):46–54.

        КАС пабмед Google ученый

      • Magnotti LJ, Bradburn EH, Webb DL, Berry SD, Fischer PE, Zarzaur BL, et al.Уровни ионизированного кальция при поступлении предсказывают необходимость множественных переливаний: проспективное исследование 591 тяжелобольного пациента с травмой. J Травма. 2011;70(2):391–5. обсуждение 395-7.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Lier H, Bottiger BW, Hinkelbein J, Krep H, Bernhard M. Управление коагуляцией при множественных травмах: систематический обзор. Интенсивная терапия Мед. 2011;37(4):572–82.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Янсен Дж.О., Томас Р., Лаудон М.А., Брукс А.Реанимация с контролем повреждений для пациентов с тяжелой травмой. БМЖ. 2009;338:b1778.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Перкинс Дж.Г., Кэп А.П., Вайс Б.М., Рид Т.Дж., Болан К.Д. Массивная трансфузия и нехирургические гемостатические средства. Крит Уход Мед. 2008; 36 (7 Дополнение): S325–39.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Бавазир М., Ахмед Н., Изади Х., Макфарлан А., Натенс А., Павенски К.Соблюдение протокола массивной трансфузии (MTP) влияет на результаты лечения пациентов. Травма, повреждение. 2015;46(1):21–8.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Riskin DJ, Tsai TC, Riskin L, Hernandez-Boussard T, Purtill M, Maggio PM, et al. Массивные протоколы переливания: роль агрессивной реанимации по сравнению с соотношением продуктов в снижении смертности. J Am Coll Surg. 2009;209(2):198–205.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Duchesne JC, Kimonis K, Marr AB, Rennie KV, Wahl G, Wells JE, et al.Реанимация с контролем повреждений в сочетании с лапаротомией с контролем повреждений: преимущество в выживании. J Травма. 2010;69(1):46–52.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Шустер К.М., Дэвис К.А., Луи Ф.Ю., Мерц Л.Л., Каплан Л.Дж. Статус протоколов массивных трансфузий в травматологических центрах США: массивные трансфузии или массовая путаница? Переливание. 2010;50(7):1545–51.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Коттон Б.А., Гюнтер О.Л., Исбелл Дж., Ау Б.К., Робертсон А.М., Моррис младший Дж.А. и др.Гематология контроля повреждений: влияние протокола обескровливания при травмах на выживаемость и использование продуктов крови. J Травма. 2008;64(5):1177–82. обсуждение 1182-3.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Dente CJ, Shaz BH, Nicholas JM, Harris RS, Wyrzykowski AD, Patel S, et al. Улучшение ранней смертности и коагулопатии сохраняется лучше у пациентов с тупой травмой после введения протокола массивной трансфузии в гражданском травматологическом центре I уровня.J Травма. 2009;66(6):1616–24.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Cinat ME, Wallace WC, Nastanski F, West J, Sloan S, Ocariz J, et al. Улучшение выживаемости после массивных трансфузий у пациентов, перенесших травму. Арка Сур. 1999;134(9):964–8. обсуждение 968-70.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Inaba K, Branco BC, Rhee P, Blackbourne LH, Holcomb JB, Teixeira PG и др.Влияние переливания плазмы у пациентов с травмами, которым не требуется массивное переливание. J Am Coll Surg. 2010;210(6):957–65.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Юсель Н., Леферинг Р., Магеле М., Ворвег М., Тьярдес Т., Рухгольц С. и др. Оценка тяжелого кровотечения, связанного с травмой (TASH): вероятность массового переливания крови в качестве суррогата опасного для жизни кровотечения после множественной травмы. J Травма. 2006;60(6):1228–36. обсуждение 1236-7.

        Артикул пабмед Google ученый

      • McLaughlin DF, Niles SE, Salinas J, Perkins JG, Cox ED, Wade CE, et al. Прогностическая модель массивных трансфузий у пациентов, пострадавших в результате боевых действий. J Травма. 2008; 64 (2 Приложение): S57–63. обсуждение S63.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Нуньес Т.К., Воскресенский И.В., Доссет Л.А., Шиналл Р., Даттон В.Д., Коттон Б.А.Раннее прогнозирование массивной трансфузии при травме: просто как АВС (оценка потребления крови)? J Травма. 2009;66(2):346–52.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Огура Т., Накамура Ю., Накано М., Идзава Ю., Накамура М., Фудзизука К. и др. Прогнозирование необходимости массивного переливания крови у пациентов с травмами: оценка тяжести травматического кровотечения. J Травма неотложной помощи Surg. 2014;76(5):1243–50.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Огура Т., Лефор А.К., Масуда М., Кусимото С.Модифицированная шкала тяжести травматического кровотечения: раннее определение необходимости массивной трансфузии. Am J Emerg Med. 2016;34(6):1097–101.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Gerhardt RT, Strandenes G, Cap AP, Rentas FJ, Glassberg E, Mott J, et al. Дистанционная реанимация для контроля повреждений и конференция в Солстранде: определение необходимости, формулировка и путь вперед. Переливание. 2013; 53 Приложение 1:9S–16S.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Ausset S, Glassberg E, Nadler R, Sunde G, Cap AP, Hoffmann C, et al.Транексамовая кислота как часть реанимации с дистанционным контролем повреждений на догоспитальном этапе: критическая оценка медицинской литературы и доступные альтернативы. J Травма неотложной помощи Surg. 2015;78(6 Приложение 1):S70–5.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Wafaisade A, Lefering R, Bouillon B, Bohmer AB, Gassler M, Ruppert M. Догоспитальное введение транексамовой кислоты пациентам с травмами. Критический уход. 2016;20(1):143.

        Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

      • Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, et al. Лечение кровотечения и коагулопатии после серьезной травмы: обновленное европейское руководство. Критический уход. 2013;17(2):R76.

        Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

      • Stone HH, Strom PR, Mullins RJ.Лечение большой коагулопатии с началом во время лапаротомии. Энн Сург. 1983;197(5):532–5.

        КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

      • Vargo DJ, Battistella FD. Сокращенная торакотомия и временное закрытие грудной клетки: применение контроля повреждений после травмы грудной клетки. Арка Сур. 2001;136(1):21–4.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Расмуссен Т.Е., Клауз В.Д., Дженкинс Д.Х., Пек М.А., Элиасон Д.Л., Смит Д.Л.Использование временных сосудистых шунтов в качестве вспомогательного средства контроля повреждений при лечении сосудистых травм во время войны. J Травма. 2006;61(1):8–12.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Генри С.М., Торнетта 3-й П., Скалея Т.М. Контроль повреждений при тяжелых травмах таза и конечностей. Surg Clin North Am. 1997;77(4):879–95.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME, Pollak AN.Внешняя фиксация как переход к интрамедуллярному остеосинтезу у пациентов с множественными травмами и переломами бедренной кости: ортопедия контроля повреждений. J Травма. 2000;48(4):613–21. обсуждение 621-3.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Папе Х.К., Хильдебранд Ф., Перчи С., Зелле Б., Гарапати Р., Гримме К. и др. Изменения в лечении переломов диафиза бедренной кости у пациентов с политравмой: от ранней тотальной помощи к ортопедической хирургии с контролем повреждений.J Травма. 2002;53(3):452–61. обсуждение 461-2.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Sutton E, Bochicchio GV, Bochicchio K, Rodriguez ED, Henry S, Joshi M, et al. Долгосрочное влияние хирургии контроля повреждений: предварительное проспективное исследование. J Травма. 2006;61(4):831–4. обсуждение 835-6.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Johnson JW, Gracias VH, Schwab CW, Reilly PM, Kauder DR, Shapiro MB, et al.Эволюция в борьбе с повреждениями при обескровливающих проникающих ранениях живота. J Травма. 2001;51(2):261–9. обсуждение 269-71.

        КАС Статья пабмед Google ученый

      • Smith BP, Adams RC, Doraiswamy VA, Nagaraja V, Seamon MJ, Wisler J, et al. Обзор контроля повреждений брюшной полости и вскрытия брюшной полости: внимание на желудочно-кишечные осложнения. J Желудочно-кишечный тракт печени Dis. 2010;19(4):425–35.

        ПабМед Google ученый

      • Диас-младший Дж.Дж., Даттон В.Д., Отт М.М., Куллинан Д.К., Алуидор Р., Армен С.Б. и др.Восточная ассоциация хирургии травм: обзор лечения открытого живота — часть 2 «Управление открытым животом». J Травма. 2011;71(2):502–12.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Дюбоз Дж.Дж., Ланди Дж.Б. Кожно-кишечные свищи при травмах и критических состояниях. Clin Colon Rectal Surg. 2010;23(3):182–9.

        Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

      • Коттон Б.А., Редди Н., Хэтч К.М., Лефевр Э., Уэйд К.Э., Козар Р.А. и др.Реанимация с контролем повреждений связана с уменьшением объемов реанимационных мероприятий и улучшением выживаемости у 390 пациентов после лапаротомии с контролем повреждений. Энн Сург. 2011;254(4):598–605.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Roberts DJ, Bobrovitz N, Zygun DA, Ball CG, Kirkpatrick AW, Faris PD, et al. Показания к хирургическому лечению повреждений у гражданских пациентов с травмами: контент-анализ и экспертная оценка целесообразности.Энн Сург. 2016;263(5):1018–27.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Higa G, Friese R, O’Keeffe T, Wynne J, Bowlby P, Ziemba M, et al. Лапаротомия для контроля повреждений: жизненно важный инструмент, которым злоупотребляют. J Травма. 2010;69(1):53–9.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Холкомб Дж. Б., Дженкинс Д., Ри П., Йоханнигман Дж., Махони П., Мехта С. и др. Реанимация с контролем повреждений: непосредственное лечение ранней коагулопатии при травме.J Травма. 2007;62(2):307–10.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Шрайбер М.А. Начало конца для хирургии контроля повреждений. Бр Дж Сур. 2012; 99 Приложение 1:10–1.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Bradley M, Galvagno S, Dhanda A, Rodriguez C, Lauerman M, DuBose J, et al. Протокол реанимации с контролем повреждений и ведение открытых брюшных полостей у пациентов с травмами.Am Surg. 2014;80(8):768–75.

        ПабМед Google ученый

      • Shrestha B, Holcomb JB, Camp EA, Del Junco DJ, Cotton BA, Albarado R, et al. Реанимация с контролем повреждений увеличивает показатели успешного консервативного лечения и выживаемость после тяжелой тупой травмы печени. J Травма неотложной помощи Surg. 2015;78(2):336–41.

        Артикул пабмед Google ученый

      • Хирургия с контролем повреждений – обзор

        Торакальная хирургия с контролем повреждений

        Существует несколько показаний к торакотомии при травмах.К ним относятся тампонада сердца или признаки повреждения сердца при сканировании FAST, массивное грудное кровоизлияние или продолжающееся кровотечение из грудной клетки, а также доказанная или высокая вероятность повреждения других внутригрудных структур, таких как бронх или пищевод. Здесь мы ограничимся нашими замечаниями к больным, нуждающимся в сокращенной операции при обширном торакальном кровоизлиянии.

        Внутригрудное кровотечение в большинстве случаев возникает в результате повреждений сердца, легких или кровоизлияния в грудную стенку. Иногда внутригрудное кровоизлияние может быть вызвано повреждением сосудов грудной клетки.Эта последняя категория травм должна контролироваться соответствующими оперативными или эндоваскулярными методами. Однако принципы оказания помощи при травмах легких за последнее десятилетие несколько изменились. С увеличением калибра и скорости огнестрельного оружия в настоящее время деструктивные повреждения легких встречаются гораздо чаще, чем встречавшиеся несколько десятилетий назад, когда простое наложение трубчатой ​​торакостомии и расправление легкого часто приводили к остановке кровотечения.

        Обширное легочное кровотечение следует по возможности контролировать путем минимального объема резекции легкого.Тем не менее, омертвевшую ткань, которая имеет тенденцию к просачиванию, может быть трудно контролировать простым наложением швов. Неанатомической резекции со сшивающим аппаратом часто бывает достаточно для остановки легочного кровотечения. Если кровотечение массивное, может потребоваться контроль над воротами, чтобы облегчить доступ к кровоточащим сосудам. Корневой контроль можно осуществить, поместив нераздавливающий зажим на ворота или просто повернув легкое на 180 градусов, чтобы перекрыть кровоток. Этот последний маневр потребует рассечения нижней легочной связки до уровня нижней легочной вены.Анатомическая лобэктомия может быть стандартом для больных раком с хорошей функцией легких, но она редко показана в большинстве случаев легочного кровотечения. В случаях, когда происходит кровотечение из глубины паренхимы, может быть использована «трактотомия» для обнажения кровоточащего сосуда. Хотя этот метод кажется простым, когда он проиллюстрирован на двухмерной диаграмме в учебнике, в случае цилиндрической формы легкого он иногда оказывается более сложным. Размещение сшивающего устройства внутри метательного тракта и запуск его, чтобы обнажить более глубокую часть легкого, может облегчить визуализацию кровоточащего сосуда в паренхиме, который затем можно сшить.Следует избегать обширных резекций легкого, таких как пневмонэктомия, за исключением случаев, когда это единственная мера, которая не приведет к операционной смерти. Результаты пневмонэктомии по поводу травмы обычно плохие, с послеоперационной летальностью в результате отсроченной правожелудочковой недостаточности.

        Кровотечение из сосудов грудной стенки может возникнуть в результате разрушительных пулевых ранений, таких как огнестрельное ранение, или в результате тупой травмы с множественными переломами ребер, которые могут привести к разрыву межреберных сосудов. В последнем случае использование опоясывающих швов вокруг ребер может остановить кровотечение.В редких случаях мы фактически доставляли пациента в нашу гибридную комнату для ангиографического контроля межреберных сосудов, которые не поддавались наложению швов. Иногда встречаются пациенты с постоянным просачиванием из грудной стенки, не поддающиеся ни наложению швов, ни ангиографическому контролю. В этом случае тампонирование стенки грудной клетки и выполнение сокращенной торакотомии может спасти жизнь. Мы также обнаружили случайные случаи значительного диафрагмального кровотечения, когда тампонирование нижней части грудной клетки может помочь временно остановить кровотечение.Сердечные раны, открытые при срединной стернотомии, в некоторых случаях не поддаются ушиванию грудины. В этих случаях используется система, используемая для лечения открытого живота.

        MSC — Специалист по устранению повреждений

        Эта позиция в настоящее время не открыта.

        Зарплата: $79 821

        ОБЯЗАННОСТИ

        Специалист по устранению повреждений — морской моряк гражданской службы (CIVMAR), нанятый военно-морским флотом для обслуживания командования военных морских перевозок (MSC) на борту вспомогательных военно-морских сил и боевых кораблей с гибридным пилотированием. по всему миру, в мирное и военное время.MSC существует для поддержки объединенных истребителей по всему спектру военных действий. MSC обеспечивает своевременную логистику, стратегические морские перевозки, а также специализированные миссии в любой точке мира, в оспариваемой или неоспариваемой среде.

        Специалист по устранению повреждений (DCM) проводит обучение на основе требований к обучению MSC и USCG, корабельные учения, инспекции судов и / или расследования несчастных случаев для морского персонала гражданской службы MSC. DCM может быть назначен в учебный центр MSC, на полевой объект или в плавучую учебную группу.Обязанности включают, помимо прочего, проведение обучения и/или корабельных учений; проведение инспекций судов и расследований аварий; разработка/пересмотр учебных курсов, планов уроков, руководств для студентов/инструкторов и других учебных материалов; написание инструкций, отчетов о расследованиях и/или инспекциях с рекомендациями; предоставление технических консультаций по вопросам контроля повреждений; и/или техническое обслуживание и ремонт школьных помещений и оборудования по мере необходимости. DCM будет отчитываться перед руководителем контроля за ущербом.Отобранные кандидаты должны были плавать 30–45 дней в год во время сезонов запросов на чрезвычайную помощь и непредвиденных обстоятельств миссии. При назначении на корабль DCM переходит под административный надзор капитана корабля.

        Все в этой должности Описание считается важной функцией этой должности. Выполняет все остальные обязанности по назначению.

        ТРЕБОВАНИЯ

        Минимальные квалификационные требования: Должен быть гражданином США в возрасте не менее 18 лет и иметь и содержать:

        1. У.S. Паспорт со сроком действия не менее семи месяцев.
        2. Удостоверение личности транспортного работника (TWIC) и/или карта общего доступа (CAC) Министерства обороны (DOD) со сроком действия не менее десяти (10) месяцев.
        3. Береговая охрана США (USCG) Удостоверение торгового мореплавателя (MMC), до истечения срока действия которого осталось не менее десяти месяцев.

        Особые требования к должности:

        1. MMC Одобрено как: любой нелицензированный квалификационный разряд в палубном отделении, квалифицированный моряк без ограничений или любой нелицензированный квалификационный разряд в моторном отделении. ИЛИ Третий помощник капитана (любой брутто-тонн в океане) или выше; или третий помощник инженера (паровые, моторные или газотурбинные суда любой мощности) или выше и соответствующий сертификат STCW;
        2. Кандидаты с лицензией инженера должны также иметь универсальный сертификат EPA о веществах, разрушающих озоновый слой
        3. .
        4. Кандидаты с палубной лицензией также должны иметь действующее одобрение Radar Observers Unlimited или сертификат и лицензию/сертификат радиооператора Федеральной комиссии по связи ГМССБ. ИЛИ Предыдущий военный опыт (уровень оплаты E-5 или выше) по крайней мере в одном из следующих документально подтвержденных наборов навыков; Защита сил по борьбе с терроризмом, Бортовой контроль повреждений, Буксировка и спасание, Специалист по операциям, Управление боеприпасами или Бортовая авиация ИЛИ Сертифицированный поисково-спасательный пловец.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.