Разное

Демедж контроль: Damage control – концепция современного лечения длинных трубчатых костей у пострадавших с политравмой

Damage control – концепция современного лечения длинных трубчатых костей у пострадавших с политравмой

Неуклонный рост травматизма, наблюдающийся в последние годы, все больше сопровождается сочетанными и множественными повреждениями органов и систем пострадавших, что делает невозможным выполнение им больших восстановительных операций в один этап. Успех в лечении таких больных во многом определяется не только наличием опытных специалистов и условий для оказания специализированной помощи, но и использованием ряда новых подходов, выработанных на основе современных достижений хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Совершенствование помощи пострадавшим с политравмой наиболее актуальная задача современной травматологии, поскольку она является причиной смертности у лиц молодого и среднего возраста. Серьезные повреждения длинных трубчатых костей встречаются у 70% пострадавших с политравмой, что более отягощает общее состояние и затрудняет лечение. С другой стороны, эти переломы не представляют непосредственной угрозы жизни, и лечение их можно разделить на два и более этапа с использованием на первом этапе простых, безопасных для пострадавшего методик, а на последующих – сложного восстановительного, оперативного лечения, проводимого в условиях полной или частичной компенсации состояния больного с минимальным риском для его жизни.

 

В 80-е годы была предложена концепция немедленной тотальной помощи– ETC (early total care), которая допускала одномоментное хирургическое лечение в первые 24 часа после травмы всех повреждений, как полостных, так и ортопедических. Концепция ЕТС стала золотым стандартом оказания помощи пострадавшим с политравмой. Она применялась универсально во всех группах пострадавших, независимо от тяжести повреждений. После остеосинтеза больные становились мобильными, что уменьшало количество легочных осложнений, прекращалась болевая импульсация из зоны перелома, останавливалось кровотечение, что уменьшало продолжительность шока. Эта концепция имела также экономический эффект, так как сокращала сроки лечения. Однако в конце 80-х годов, с развитием хирургии травм и повреждений, она оказалась неэффективной у пациентов, имеющих критические повреждения.

 

Длительное оперативное вмешательство у пострадавших с политравмой, особенно при торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях, с нестабильными гемодинамическими показателями, приводило к летальному исходу, как во время проведения этих операций, так и на 5-7-е сутки, от развившихся тяжелых осложнений – РДС взрослых, полиорганная недостаточность, пневмония и сепсис. В иностранной литературе этот период носит название эры пограничных состояний – the borderline era. Для оценки пограничных состояний в 1990г. Гоноверской школой политравм была предложена система damage control, контроль повреждений. Данный принцип предполагает разделение хирургической помощи при тяжелых повреждениях на два и более этапа, когда травматичность и длительность неотложного оперативного вмешательства превышают функциональные возможности организма, а одномоментное и окончательное восстановление поврежденных структур приведет либо к смерти пострадавшего, либо к тяжелым послеоперационным осложнениям. Сравнительная характеристика тактик ЕТС и DCS, проведенная G. Taeger и соавт., показала, что при DCS операционная кровопотеря в 10 раз меньше, значительно уменьшается травмирующее влияние операции и послеоперационные осложнения.

 

По данным P. Harwood и соавт., при использовании протокола damage control РДС-взрослых и сепсис развиваются реже, чем при оказании помощи по принципу ЕТС. Термин damage control surgery был предложен в 1993 г. M. Rotondo и соавт. для хирургии повреждений живота и состоял из трех этапов. Первый этап– остановка кровотечения и бактериального загрязнения брюшной полости. Второй – интенсивная противошоковая терапия в условиях реанимационного отделения, направленная для стабилизации жизненно важных функций организма (восполнение объема циркулирующей крови, коррекция коагулопатии, согревание пострадавшего, поддержка гемодинамики, вентиляционная поддержка, устранение ацидоза). Третий этап– окончательное хирургическое лечение. В 2001 г. J. Johnson и соавт. расширили концепцию damage control, выделив четвертый этап –ground zero, который подразумевает оказание догоспитальной медицинской помощи (максимально быстрая транспортировка в лечебное учреждение, простейшие меры по остановке кровотечения, профилактика гипотермии, подготовка к массивной трансфузионной терапии). Такая тактика значительно улучшила исходы тяжелых политравм и позволила сохранить жизнь и здоровье пострадавшим, ранее считавшимся безнадежными. Были выделены отдельные протоколы

контроля повреждения для абдоминальной, торакальной, черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травм, получившие соответствующие обозначения– DCS (damage control surgery–
контроль повреждений
контроль повреждений опoрно-двигательного аппарата).

 

Основными патофизиологическими предпосылками тактики damage control при тяжелой политравме являются метаболический ацидоз, уровень рН менее 7.2, гипотермия, температура тела пострадавшего менее 340С, гипотензия, уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст., коагулопатия, показатель активированного частичного тромбопластинового времени более 60 с. Эта триада определяет физиологический предел организма, при котором даже наиболее технически успешная операция обречена на неудачу. Для успешного применения damage control на практике, необходимо тщательно оценить три фактора: 1) тяжесть исходной травмы, первый удар– the first hit, 2) биологическую конституцию пациента, возраст, масса тела, сопутствующие заболевания, 3) число необходимых операций с учетом их продолжительности и вероятной кровопотери (второй удар– the second hit). Опасность

второго удара стабильные и пограничные выполнение любого вида остеосинтеза в срочном порядке не приводило к ухудшению общего состояния. В группе нестабильные на первом этапе применяются только малотравматичные операции и консервативные способы. В группе критические на первом этапе используются только консервативные методы фиксации. Стабильно-функциональный остеосинтез в этих группах выполняется на втором этапе, после стабилизации общего состояния, на 4-14-е сутки после получения травмы.

 

Таким образом, действие травматолога при применении тактики damage control в случае тяжелой политравмы заключается в следующем: приоритет отдается операциям на органах брюшной полости, малого таза, груди, головного мозга. Эти операции разбиваются на две, а иногда и три фазы. В первую, после минимальной стабилизации (АД на уровне 90 мм рт. ст., пульс 120 в минуту), производят по показаниям дренирование грудной клетки, лапаротомию с тампонированием или пережатием кровоточащих сосудов или органов. Поврежденную кишку выводят и изолируют от свободной брюшной полости. Рану зашивают непрерывным швом, только кожу. После стабилизации, через 24-36 часов вновь раскрывают лапaрoтомную рану и проводят вторую фазу оперативного лечения с конечным сшиванием раны. В зависимости от тяжести состояния у нестабильных и критических больных с повреждением длинных трубчатых костей в первой фазе производится фиксация аппаратом наружной фиксации (АНФ), скелетным вытяжением, гипсовой лангетой. При открытых переломах пострадавшим в критическом состоянии производится только промывка раны антисептиками, удаляют видимые инородные тела, антисептическая повязка. Хирургическую обработку проводят также через 24-36 часов. Погружной остеосинтез при закрытых переломах откладывается на 6-8-е сутки.

 

Исходя из вышеописанного, нами предлагается алгоритм лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме. брюшной и грудной полости), DCO (damage control orthopedics– характеризуется системным воспалением в сочетании с микроваскулярными повреждениями, нарастающим интерстициальным отеком, прежде всего легких, и полиорганной недостаточностью. Этим объясняется тот факт, когда у пострадавшего с тяжелой травмой, которому выполнено несколько операций, кровопотеря восполнена переливанием донорской крови, восстановлен кислотно-щелочной и электролитный баланс, тем не менее через 1-2 суток развиваются тяжелые осложнения со смертельным исходом. Концепция damage control в ортопедии применяется при переломах бедра, таза с нарушением переднего и заднего полукольца, множественных переломах длинных трубчатых костей, отрывах бедра и голени. Большое значение придается следующему: повреждение каких областей сочетается с травмой опорно-двигательного аппарата. Более всего на неблагоприятный исход и развитие осложнений влияют закрытая травма груди и черепно-мозговая травма. Для эффективного применения damage control в зависимости от тяжести повреждения и общего состояния пациенты с политравмой были разделены на четыре группы: стабильные, пограничные, нестабильные, критические. Тяжесть полученных повреждений определялась использованием балльной оценки тяжести политравм по AIS и ISS, тяжести черепно-мозговой травмы по шкале Глазго (CGS), а также показателей систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), уровень гемоглобина, гематокрит.

 

Таким образом damage control – это тактика лечения пострадавших с политравмой, находящихся в нестабильном или критическом состоянии. Damage control orthopedics подлежат больные, тяжесть состояния которых по ISS более 20 баллов в сочетании с травмой черепа, грудной клетки, брюшной полости. Лечение состоит из двух этапов: I этап – у пострадавших в критическом состоянии в первые 24 часа с момента травмы выполняется минимум травматологических пособий, после операций на головном мозге и органов брюшной полости; II этап – через 6-8 дней с момента травмы, после полной стабилизации, выполнение окончательного остеосинтеза.

 

Литература

 

  1. Абакумов М.М., Богопольский П.М. Damage control: что нового? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007, 11, с.59-62.
  2. Войновский А.Е., Колтович П.И., Колтович А.П., Курдо С.А. Особенности хирургической тактики damage control при тяжелой травме живота. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007, 11, с.55-58.
  3. Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травмы. СПб, 1999.
  4. Гуманенко Е.К., Шаповалов В.М., Дулаев А.К., Дадыкин А.В. Современные подходы к лечению пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца. Военно-мед. журн. 2003, 4, с. 17-24.
  5. Ерюхин И.А. Шляпников С.А. Экстремальные состояния организма. СПб., 1999г.
  6. Кощеев А.Г., Завражнов А.А. Алисов П.Г. Семенов А.В. Хирургическая тактика damage control при лечении тяжелых боевых ранений и травм. Военно-мед. журнал. 2001, 10, с.27-31.
  7. Соколов В.А. Damage control – современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой. Вестник травматологии и ортопедии. 2005,1, с. 81-84.
  8. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Практическое применение концепции damage control при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой. Вестник травматологии и ортопедии. 2005,1, с.3-7.
  9. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Тактика оперативного лечения переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы: Метод. рекомендации. М., 2000.
  10. Чарчян А.Г., Габриелян Л.М., Бахтамян Г.А., Арутюнян Г.Р., Гюльзадян Г.Г., Бдоян Г.А., Сарибекян С.А. О понятии damage control orthopedics.
  11. Шапот Ю.Б., Селезнев С.А. Ремизов В.Б. Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком. Кишенев, 1993г.
  12. Bachicchio G.V. The management of complex liver injuries. Trauma Quart., 2002; 15; 55-76.
  13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg., 1997. Vol.79A, p.799-809.
  14. Boss M., Tejwani N.C. Evolving trends in the care of polytrauma patients. Injury, 2004; 37; 1; 20-28.
  15. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Shock, 1997, Vol. 8, p.16-26.
  16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. et al. Crit. Care Med., 2000. Vol.28, p.1370-1375.
  17. Hauser C.J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Vol.42, p.895-903.
  18. Karlbauer A., Woidke R. Вестник травматологии и ортопедии, 2003, Vol.3, p. 16-19.
  19. Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A.Thromb. Haemost., 1997, Vol.77. p.302-309/
  20. Pape H.C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. J. Trauma, 2001, Vol.50, p. 989-1000.
  21. Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Shock, 2003, Vol.19, p. 299-304.
  22. Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, Vol.53, p. 765-769.
  23. Rotondo M.F., Schwab C.W., Ibid., 1993, Vol. 35, p. 375-382.
  24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Ibid, 2000, Vol. 48, p. 613-621. 

Контроль повреждений

Усовершенствование оказания помощи при политравме является одним из наиболее актуальных вопросов современной травматологии, поскольку они являются основной причиной смертности среди лиц молодого и среднего возраста и способствуют депопуляции населения России. 

Вторая половина XX века была периодом значительных успехов в лечении тяжелых повреждений прежде всего в развитых странах Запада. Количество смертельных случаев от политравм снизилось в 2 раза и более с таким же уменьшением числа стойких инвалидов; сроки лечения были сокращены в 4 раза. 

В начале 80-х годов XX века была предложена концепция ближайшей (немедленной) тотальной помощи (early total care — ETC), которая подразумевала хирургическое лечение всех повреждений, как полостных, так и ортопедических, в первые 24 ч. Она применялась универсально у всех пациентов независимо от тяжести и распространенности повреждений. Успеху способствовала разработка новых методов остеосинтеза — вначале стабильного остеосинтеза по принципам AO-ASIF, а затем малоинвазивного блокируемого остеосинтеза длинных костей. Пациенты после остеосинтеза становились мобильными, прекращалась болевая импульсация из зоны переломов, останавливалось кровотечение. Налицо был экономический эффект, поскольку сроки лечения сокращались в несколько раз. 

Однако в конце 80-х годов XX века стало ясно, что ETC не является универсальной и эффективна только у пациентов, не имеющих критических повреждений, хотя они и составляют большинство. Длительные оперативные процедуры в раннем периоде политравмы приводили к летальному исходу, особенно у пациентов со значительнойторакальной, абдоминальной и черепно-мозговой травмами. Смерть пациентов наступала как в первые часы после травмы во время этих операций, так и на 5—7-е сутки от развившихся тяжелых осложнений — респираторного дистресс-синдрома взрослых, полиорганной недостаточности, пневмонии, сепсиса. 

Для улучшения исходов наиболее тяжелых политравм Ганноверской школой в 1990 г. был предложен так называемыйdamage control (контроль повреждений), согласно которому оперативное лечение повреждений как внутренних органов, так и ОДА разделяли на 2 этапа: в 1-е сутки проводили минимальные жизнеспасающие непродолжительные операции типа декомпрессионной трифинации или минитрепанации черепа по поводу эпи- и субдуральных гематом, лапаротомии с наложением зажимов на ножку селезенки и тампонадой разрыва печени, пункционной эпицистомии и т.п., а переломы крупных костей, прежде всего бедра, иммобилизовали аппаратами наружной фиксации. Пациенту затем проводили интенсивную терапию до полной стабилизации гемодинамических и других показателей гомеостаза и через 1— 2 сут проводили восстановительные операции на внутренних органах, а через 5—7 сут — малоинвазивныи остеосинтез переломов длинных костей. Такая тактика значительно улучшила исходы тяжелых политравм и позволила сохранять жизнь и здоровье ранее безнадежным пострадавшим с плохим прогнозом. Были выделены отдельные протоколы контроля повреждений для абдоминальной, торакальной, черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травм с соответствующей аббревиатурой. Например, DCA обозначает damage control abdomen, т.е. контроль повреждений брюшной полости, DCO — damage control orthopedics, т.е. контроль повреждений ОДА. 

Термин «контроль повреждений» пока мало известен большинству отечественных травматологов и до сих пор существуют рекомендации оперировать пострадавших с политравмой 2 и 3 бригадами, выполнять ампутации при низком АД, делать открытый остеосинтез бедра при крайне тяжелой травме головного мозга и т.п. Заблуждением следует считать мнение, что хирургические вмешательства представляют собой противошоковые мероприятия, несмотря на наносимую дополнительную травму. На самом деле любая операция является агрессией и в той или иной степени ухудшает состояние пациента. 

У обескровленного пострадавшего с политравмой даже малая операционная кровопотеря может оказаться фатальной. 

Согласно балльной оценке тяжести повреждений по AIS, которая является в настоящее время общепринятой в большинстве стран, кри тическими повреждениями считаются травмы, свыше 25% которых заканчиваются летально. К ним относят внутричерепные гематомы объемом 80 см3, двусторонний большой гемоторакс, множественные разрывы печени с гемоперитонеумом более 1500 мл, множественные нестабильные переломы таза с разрывом сочленений и аналогичные повреждения в каждой из 7 анатомических областей человеческого тела. Этим повреждениям соответствует балл 5 по AIS. Такая же ситуация возникает, если у пациента имеется одновременно 2 и более повреждений с баллом 4 по AIS, т.е. опасные для жизни повреждения. 

Основанием для введения системы «контроль повреждений» были иммунологические исследования пострадавших с политравмой, проведенные в 80—90 годах XX века (Dehuven К., Evarts V., 1971; Copeland С. et al, 1998; Nast-Kolb D., 1997; Arazi M. et al., 2001; Henry S. et al., 2002). Согласно этим исследованиям, повреждение, т.е. разрушение тканей, вызывает местный воспалительный ответ с повышением общей концентрации провоспалительных цитокинов. Уровень цитокинов коррелирует со степенью повреждения мягких тканей и костей. Местный воспалительный ответ активирует полиморфоядерные лейкоциты, которые прикрепляются к капиллярным эндотелиальным клеткам и стимулируют освобождение свободных кислородных радикалов и протеаз, результатом чего является повреждение стенки сосуда, что ведет к интерстициальному отеку. Все эти процессы известны за рубежом как синдром множественной органной дисфункции, а в нашей стране — как ДВС синдром, всесторонне изученный акад. А.П. Воробьевым и его школой. Освобождение воспалительных индикаторов и продуктов поврежденных клеток формирует системные воспалительные изменения, чему способствуют ишемизированные, мертвые и инфицированные ткани. Этим объясняется высокая частота инфекционных осложнений (прежде всего пневмонии) у пострадавших и специфических осложнений типа РДСВ, ранняя ПОН и т.п. 

Для того чтобы применять систему «контроль повреждений» на практике, необходима тщательная оценка 3 факторов. 

• Тяжесть исходной травмы (первый удар). 

• Биологическая конституция пациента (возраст, масса тела, сопутствующие заболевания). 

• Количество необходимых травматологических операций, их ожидаемая продолжительность и травматичность (кровопотеря). Эти операции являются вторым ударом для тяжелопострадавшего. 

Глубокие механизмы фатального действия второго удара до конца не исследованы, но ясно, что они характеризуются системным вое палением в сочетании с микроваскулярными повреждениями, увеличивающимся интерстициальным отеком, прежде всего легких, и полиорганной недостаточностью. Этим можно объяснить случаи смерти тяжелопострадавших, которым сделано несколько операций, кровопотеря формально восполнена переливанием донорской крови, нормализованы кислотно-щелочной и электролитный баланс, а тем не менее через 1— 2 сут развиваются тяжелые осложнения. 

С прогрессом лабораторной техники становится возможным количественно оценить воспалительный ответ на травму и оперативные процедуры. Маркерами воспаления являются интерлептины. Наиболее надежным маркером оказался интерлептин-6, который может быть использован для прогнозирования развития ДВС-синдрома (Muhr О., Ostermann P., 1997). 

Система контроля повреждений в ортопедии применяется только при переломах бедра, таза с повреждением переднего и заднего полуколец, множественных переломах длинных костей нижних конечностей, отрывах бедра, голени. Большое значение имеет то, с повреждением каких областей сочетается травма ОДА. Более всего на исход травмы и развитие осложнений влияет закрытая травма груди и ЧМТ. Тяжелая закрытая травма груди всегда сопровождается повреждением паренхимы, которое далеко не всегда может быть выявлено при рентгенологическом исследовании (Burgess А., 1992; Brundage S. et al, 2002). Переломы бедра и голени сопровождаются жировой эмболией малого круга кровообращения, что усугубляет легочные расстройства. Кричевский А.Л. (1994) показал, что внутрикостный остеосинтез бедра с рассверливанием костномозгового канала в 1-е сутки редко усиливает жировую эмболизацию, поэтому респираторный дистресс-синдром взрослых и пневмония развиваются чаще, чем у неоперированных больных. 

Если у пациента наряду с переломами бедра и голени имеется тяжелая ЧМТ, то при раннем остеосинтезе снижается церебральная перфузия и может быть добавочный инсульт поврежденного мозга. Этим можно объяснить невозможность перевода пациента на спонтанное дыхание после остеосинтеза бедра, в то время как до операции он дышал самостоятельно. 

Для эффективного применения системы контроля повреждений необходимо определить соответствующую группу пострадавших. Клинический опыт подсказывает, что в следующих так называемых пограничных случаях следует придерживаться тактики контроля тяжести повреждений.

• Политравма с ISS > 20 при наличии торакальной травмы с A1S > 2. 

• Политравма при наличии повреждения органов брюшной полости либо таза (по шкале AIS i 3) и наличии шока с АД < 90 мм рт.ст. 

• Политравма с ISS > 40 без торакальной травмы. 

• Двусторонний ушиб легких по данным рентгенологического исследования. 

Кроме того, следующие клинические варианты могут помочь выявить пациентов, при лечении которых тактика одномоментного полного хирургического пособия (ETC) является не лучшим выбором. 

• Сложности при реанимации и стабилизации состояния пострадавших, когда период нестабильной гемодинамики продолжается более 2 ч. 

• Коагулопатия с тромбоцитопенией < 90 тыс. 

• Гипотермия (<32°). 

• ЧМТ < 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома. 

• Ожидаемое время операций более 6 ч. 

• Повреждение магистральной артерии и нестабильность гемодинамики. 

• Системный воспалительный ответ (интерлептин-6 > 80 пг/мм в третьей степени). 

Конкретные действия травматолога при проведении контроля тяжести повреждений заключаются в следующем. При поступлении тяжелопострадавшего приоритет по-прежнему принадлежит операциям на внутренних органах живота, малого таза, груди, головного мозга. Однако эту операцию также разделяют на 2 и в исключительных случаях на 3 фазы. В первую фазу при минимальной стабилизации состояния (АД 90 мм рт.ст., пульс 120 в минуту) выполняют дренирование плевральной полости для устранения пневмо- или гемоторакса, затем лапаротомию с пережатием кровоточащих сосудов (ножки селезенки, почки) временными зажимами (клипсами), разрывы печени тампонируют, поврежденную кишку выводят и изолируют от свободной брюшной полости. В ране зашивают только кожу непрерывным швом. После этого продолжают реанимационные мероприятия. Если удается стабилизировать состояние пациента, через 24—36 ч его берут вновь в операционную, раскрывают рану и осуществляют вторую фазу оперативного лечения — спленэктомию, ушивание ран печени, кишечника с полным ушиванием лапаротомной раны. 

Повреждения ОДА в первую фазу фиксируют гипсовыми лонгетами, переломы бедра и голени — стержневыми аппаратами наружной фиксации. Раны и открытые переломы у крайне тяжелобольных необрабатывают хирургически, а только промывают антисептиками, удаляют видимые инородные тела, края обкалывают антибиотиками и закрывают повязками с антисептиками. При травматических отрывах конечностей накладывают зажимы на магистральные сосуды, обрабатывают раны перекисью водорода и антисептиками, обкалывают антибиотиками и накладывают повязки с антисептиками. После этого продолжают интенсивную терапию. Хирургическую обработку открытых переломов, ампутации производят также через 24—36 ч после второй фазы операций по поводу повреждений живота с перерывом 2—3 ч между этими операциями, особенно если наблюдалось падение давления в течение лапаротомии. Никаких одномоментных операций 2 и 3 бригадами не допускается. 

Погружной остеосинтез по поводу закрытых переломов откладывают на 6—8 сут, допускается малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез бедра и голени на 3-5-е сутки с целью облегчения ухода за пострадавшим и придания ему большей мобильности. 

Раре и соавт. (2002) предложили относительно простую диаграмму, на которой отражен алгоритм лечения переломов длинных костей у пострадавших с политравмой (рис. 3-1).

politravmi3-11.jpg

Рис. 3-1. Алгоритм оказания помощи пациентам с политравмой в зависимости от тяжести состояния (по Раре и соавт., 2002, с изменениями).

Применение такого гибкого подхода к лечению больших переломов у пострадавших с политравмой привело к существенному снижению общих осложнений. Так, случаи РДСВ уменьшились с 40 до 15— 20%, пневмонии и сепсиса — более чем в 2 раза. Соответственно снизилась и летальность. 

Следует отметить, что контроль ортопедических повреждений не является принципиально новым положением. Индивидуальный подход к пострадавшим отечественными учеными пропагандируется в течение последних 15-20 лет. Большой вклад внесли ученые Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе (Ю.Н. Цибин, Ю.Б. Шапот, М.В. Гринев, С.Ф. Багненко) и кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (Ю.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко), которые создали различные лечебно-тактические схемы оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой в зависимости от тяжести их состояния. Аналогичные разработки ведутся в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 1975 г. (В.П. Охотский, Л.Г.Клопов, В.А. Соколов, Е.И. Бялик). 

Заслугой ганноверской школы политравмы, предположившей понятие «контроль повреждений» в 1990 г., является обоснование тактики контроля на основе не только клинического опыта, но и глубокого изучения иммунологических, биохимических, морфологических изменений в легких, что позволило объективно обосновать выбор тактики лечения в зависимости от различных сочетаний повреждений и тяжести состояния пациента. 

В.А. Соколов 
Множественные и сочетанные травмы

Damage-control 1

DAMAGE CONTROL SURGERY

Karim Brohi

www.trauma.org 5:6 June 2000

«Современная операция безопасна для пациента. Современный хирург должен сделать пациента безопасным для современной операции.» — Lord Moynihan

ВВЕДЕНИЕ. Хирургическая тактика <Damage control> — одно из больших усовершенствований в хирургии за последние 20 лет. Принципы <damage control> принимаются хирургами всего мира медленно, т.к. они нарушают стандартную хирургическую практику — что лучшим для пациента является одна, окончательная операция. Однако в настоящее время хорошо известно, что пациент со множественной травмой имеет больше шансов умереть от интраоперационных метаболических расстройств, чем от невозможности полностью устранить повреждения. Пациенты с большими повреждениями, сопровождающимися массивной кровопотерей не переносят большие сложные операции, такие как анатомическую резекцию печени или панкреатодуоденальную резекцию. Операционная бригада должна полностью перестраивать свое мышление, чтобы пациент выживал после большой разрушительной травмы.

Стандартный хирургический подход: Реанимация — Операция – Смерть

Damage control: Реанимация — Операция — ИТ — Операция – ИТ

Центральным принципом тактики <damage control> является то, что пациент умирает от триады <Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Если метаболическая недостаточность уже установлена, то чрезвычайно трудно остановить кровотечение и корригировать расстройства. Для того, чтобы пациент выжил, необходимо так спланировать операцию, чтобы пациент мог быть переведен в ОИТ, где он может быть согрет и проведена коррекция гипотермии и ацидоза. Только после этой коррекции может быть выполнена необходимая окончательная хирургическая операция, т.е. <этапная операция>.

ЭТАПНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ.

Принципами первой операции <damage control> являются: 1) остановка кровотечения, 2) профилактика инфицирования и 3) защита от дальнейших повреждений.

Хирургия <damage control> является наиболее технически требовательной и напряженной хирургией, с которой сталкивается хирург-травматолог. Здесь нет места для ошибок и для легкомысленной хирургии. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Три расстройства — гипотермия, ацидоз и коагулопатия — быстро развиваются у пациента с массивной травматической кровопотерей и создают порочный круг, который иногда невозможно разорвать. 1. ГИПОТЕРМИЯ

У большинства пациентов с массивной травмой при поступлении в реанимацию имеется гипотермия в связи с погодными условиями на месте происшествия. Неадекватная защита, внутривенная инфузионная терапия и продолжающаяся кровопотеря ухудшают состояние гипотермии. Геморрагический шок ведет к снижению клеточной перфузии и оксигенации, и к неадекватной выработке тепла. Гипотермия обладает впечатляющими системными эффектами на функции организма, но что наиболее важно в нашем контексте, усиливает коагулопатию и действует на механизмы гемостаза.

2. АЦИДОЗ

Некорригированный геморрагический шок приводит к неадекватной перфузии клеток, анаэробному метаболизму и продукции молочной кислоты. Это ведет к глубокому метаболическому ацидозу, который действует на механизмы свертывания крови и усиливает коагулопатию и кровопотерю. 3. КОАГУЛОПАТИЯ

К развитию коагулопатии ведут гипотермия, ацидоз и последствия массивной гемотрансфузии. Даже если достигнута механическая остановка кровотечения, у пациента может продолжаться кровотечение из всех поверхностей разрезов. Это ведет к усилению геморрагического шока, углублению гипотермии и ацидоза, укрепляя порочный круг.

В некоторых работах предприняты попытки определить <пороговые уровни> параметров для перехода на операцию «damage control». Упоминаются такие критерии как pH<7.2, температура <ядра> менее 32C, трансфузия пациенту объема, превышающего ОЦК. Однако если эти уровни достигнуты, то уже слишком поздно. Хирург-травматолог должен принять решение о переходе на тактику <damage control> в течение 5 минут от начала операции. Это решение основывается на первичном физиологическом статусе пациента и быстрой первичной оценке внутренних повреждений. Нельзя ждать, когда запустятся метаболические расстройства. Это раннее решение необходимо для выживания пациента. ЛАПАРОТОМИЯ <Damage Control>.

Итак, принципами первичной операции <damage control> являются:

1. Остановка кровотечения

2. Профилактика инфицирования

3. Защита от дальнейших повреждений

ПОДГОТОВКА. Время доставки таких пациентов в стационар и пребывания в отделении реанимации должны быть минимальными. Все ненужные и излишние исследования, которые немедленно не изменят тактику лечения пациента, должны быть отложены. Циклическая инфузионная терапия до операции является бесполезной и только углубляет гипотермию и коагулопатию. Коллоидные растворы также влияют на качество кровяного сгустка. Пациент должен быть быстро доставлен в операционную без попыток восстановления ОЦК. Требуется операционная остановка кровотечения и одновременная энергичная терапия кровью и факторами свертывания. Индукция анестезии выполняется на операционном столе пока пациент обрабатывается и обкладывается, а хирурги моются. Пациенту в шоке обычно требуется минимальное обезболивание и должен использоваться бережный, гемодинамически нейтральный метод индукции. Ценно использование катетеризации артерии для интраоперационного мониторирования, а венозный центральный катетер малого диаметра имеет малую пользу. Должны быть наготове кровь, свежезамороженная плазма, криопреципитат и тромбоциты, однако факторы свертывания должны назначаться быстро только после остановки кровотечения. Все растворы должны быть теплыми, пациент должен быть обложен и по возможности, интенсивно обогреваем. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ И ФИЛОСОФИЯ.

Пациент быстро обрабатывается от шеи до колен большими тампонами, смоченными антисептическим раствором для обработки кожи. Разрез должен быть от мечевидного отростка до лобка. Этот разрез может потребовать расширения как на правую половину грудной клетки или как срединная стернотомия в зависимости от повреждений. Уменьшение внутрибрюшного давления за счет паралича мускулатуры и открытия брюшной полости может привести к сильному кровотечению и гипотензии. Необходима немедленная остановка кровотечения. Первоначально выполняется тампонирование 4-х квадрантов большими тампонами. На этом этапе может понадобиться пережатие аорты. Обычно лучше всего выполнять его на уровне аортального отверстия диафрагмы тупой дигитальной диссекцией, прижатием пальцем ассистента с последующим наложением зажима (dc1). Иногда трудно найти аорту при тяжелой гиповолемии и может потребоваться прямая визуализация после разделения правой ножки диафрагмы. Некоторые хирурги предпочитают выполнять левостороннюю переднебоковую торакотомию для пережатия нисходящей грудной аорты в плевральной полости. Однако это требует открытия второй полости тела, сопровождается дополнительной потерей тепла и редко необходимо. Следующим этапом является поиск основного источника кровотечения. Выполняется тщательная ревизия 4-х квадрантов живота. Момент молчания может помочь услышать кровотечение. Экстренная остановка кровотечения выполняется прямым тупым давлением, используя руку хирурга, тупфер или тампон. Техника проксимального и дистального контроля редко используется в ургентных условиях. Кровотечение из печени, селезенки, почки обычно можно остановить сдавлением несколькими большими тампонами. Исследование живота должно быть полным. Оно при необходимости включает мобилизацию ретроперитонеальных структур используя некоторые приемы ротации внутренних органов (рис dc2 — правая медиальная ротация, dc3 – левая медиальная ротация по Mattox). Все внутрибрюшные и большинство забрюшинных гематом требуют эксплорации и эвакуации. Даже маленькая параколическая или парапанкреатическая гематома может маскировать сосудистую или кишечную травму. Ревизия должна выполняться независимо от того, пульсирует ли гематома, увеличивается или нет, вследствие тупой травмы или ранения. Ненарастающие периренальные и ретропеченочные гематомы, а также гематомы таза при тупой травме не должны быть ревизованы и могут быть тампонированы. Иногда может потребоваться одновременная ангиографическая эмболизация. Профилактика инфицирования достигается быстрым ушиванием повреждений полых органов. Это может быть окончательным вмешательством, когда есть только несколько ранений тонкой кишки, требующих первичного ушивания. Более сложные вмешательства, такие как резекция с первичным анастомозом должны быть отложены, а концы кишки обработаны степлером, ушиты или перевязаны (dc4). Оценка концов и анастомоз выполняются на второй операции.

ЗАКРЫТИЕ ЖИВОТА.

Выполняется быстрое временное закрытие живота. По возможности зашивается только кожа быстрым непрерывным швом или даже клипированием. Абдоминальный компартмент-синдром част у таких пациентов и при любом сомнении живот должен быть оставлен открытым как при лапаростомии по <silo-bag> или <vacuum-pack> технике.

ОСОБЕННОСТИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ.

ПЕЧЕНЬ. Основным <damage control> приемом для остановки кровотечения из печени является околопеченочное тампонирование. Этот прием при правильном выполнении останавливает большинство кровотечений, за исключением кровотечения из магистральных артерий. Массивное кровотечение из печени может быть временно остановлено наложением мягкого сосудистого зажима на портальную триаду (прием Прингла). Дальнейшая изоляция сосудов (нижняя полая вена выше и ниже печени) может быть рискованным и обычно ненужным в условиях <damage control>. Для выполнения этого может потребоваться полная мобилизация печени и расширение разреза на грудную клетку путем срединной стернотомии или левосторонней торакотомии. Паренхима печени сжимается сначала руками, а затем упорядоченно тампонируется. Для адекватного тампонирования печени необходимо сдавление в переднезаднем направлении. Это может быть достигнуто только мобилизацией правой печеночной связки и попеременным тампонированием кзади и кпереди от нее, а также тампонированием гепаторенального пространства. Этим приемом может быть остановлено даже ретропеченочное венозное кровотечение и кровотечение из нижней полой вены. Только интенсивное артериальное кровотечение из паренхимы печени требует дальнейших действий. В этом случае повреждение печени необходимо расширить используя <пальцевую> технику с идентификацией кровоточащего сосуда, его перевязкой или клипированием. В некоторых случаях, при неглубокой травме, быстрая резекция краев возможна наложением больших зажимов вдоль краев раны с прошиванием под зажимом всей раневой поверхности. Пациент после тампонирования печени должен быть доставлен в ангиографию сразу после операции для идентификации любого продолжающегося артериального кровотечения, которое останавливается селективной ангиографической эмболизацией.

СЕЛЕЗЕНКА. При больших повреждениях селезенки методом выбора является спленэктомия, за исключением небольших повреждений, которые могут быть ушиты. Попытки сохранить селезенку обычно занимают много времени и склонны к неудаче, чтобы рекомендовать их при <damage control>.

СОСУДЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Доступ к абдоминальной аорте лучше всего достигается приемом полной медиальной левой ротации внутренних органов по Mattox (рис dc5). Мобилизуются левая половина ободочной кишки, селезенка и почка и ротируются медиально, при этом открывается экспозиция всей длины абдоминальной аорты. В руках опытного сосудистого хирурга аорта должна быть быстро ушита или протезирована PTFE. Однако в крайнем случае, или когда подобного опыта нет, можно рассматривать возможность внутрисосудистого шунтирования. Для абдоминальной аорты используется большой отрезок плеврального дренажа. Также шунты можно применять при травме подвздошных сосудов, верхней брыжеечной артерии. Повреждения нижней полой вены на доступных участках ушиваются, при травме в ретропеченочном пространстве проводится тампонирование. Временная остановка кровотечения лучше всего осуществляется прямым прижатием тупферами выше и ниже места повреждения. Все другие венозные травмы в условиях <damage control> должны быть перевязаны. Открытие тазовой забрюшинной гематомы при наличии перелома таза практически всегда фатально, даже когда успешно перевязаны внутренние подвздошные артерии. В этом случае забрюшинное пространство не открывается, проводится тампонирование таза большими тампонами. До этого таз должен быть стабилизирован (достаточна простыня, туго обвязанная вокруг больших трохантеров и лона), для предотвращения открытия перелома таза притампонировании с усилением кровотечения. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ.

После остановки кровотечения внимание переключается на профилактику последующего инфицирования, прекращая поступление кишечного содержимого. Маленькие ранения желудка и онкой кишки могут быть быстро ушиты однорядным непрерывным швом. При обширном повреждении требуется резекция кишки с первичным анастомозом. Это может потребовать времени, а состоятельность анастомоза подвергается риску на фоне генерализованной гипоперфузии. Кроме того часто в этих условиях трудно определиться с краями резекции. В этом случае, особенно при травме толстой кишки или множественных ранениях тонкой кишки, более мудро резецировать нежизнеспособную кишку и закрыть концы, оставив их в животе для анастомозирования во время второй операции. При этом используется линейный стаплер или непрерывный шов, или даже пуповинная тесемка. Илеостомы и колостомы не должны выполняться при тактике <damage control>, особенно если живот остается открытым.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.

Травма ПЖ редко требует или позволяет выполнить окончательное вмешательство в условиях <damage control>. Малые повреждения, не затрагивающие проток (AAST I,II,IV) не требуют лечения. По возможности дренаж для аспирации может быть поставлен к месту травмы, но это не надо делать, если живот тампонируется и оставляется открытым. При дистальной травме ПЖ (дистальнее верхней брыжеечной вены — AAST III) с большим разрушением тканей, включая панкреатический проток, возможно быстро выполнить дистальную резекцию ПЖ. Массивная травма панкреатодуоденального комплекса (AAST V) практически всегда сопровождается травмой окружающих структур. Пациенты не переносят больших операций, таких как ПДР. Должна быть выполнена только некрэктомия. Небольшие повреждения 12-перстной кишки ушиваются однорядным швом, но большие повреждения должны быть резецированы и края закрыты временно швами или тесемкой с восстановлением на второй операции. ЛЕГКОЕ. Резекция легкого может быть необходимой для остановки кровотечения или при массивном сбросе воздуха и для удаления нежизнеспособной ткани. Типичная лобэктомия или сегментэктомия трудна и не нужна у пациента со множественной травмой. Должен быть использован самый простой возможный метод. Обычно это применение линейного стаплера, как при сосудистой, так и при бронхиальной травме. Этот неанатомический подход также сохраняет максимальное количество функционирующей легочной ткани. При необходимости линия стаплера может быть подкреплена непрерывным швом. Нужна осторожность при ушивании поверхностных травм простым швом. Часто это останавливает только наружное кровотечение, а кровотечение продолжается в глубокие ткани. При травме корня легкого кровотечение первично лучше всего останавливается прижатием пальцами. В большинстве случаев повреждения находятся после этого более дистально от корня и могут быть соответствующе восстановлены. Для пережатия корня легкого можно использовать сосудистый зажим Сатинского или пуповинную тесемку в экстренных условиях. До 50% пациентов умирают от острой правожелудочковой недостаточности после наложения зажима на корень легкого, так что это решение должно основываться на абсолютной необходимости. Легочная трактотомия может быть полезна при глубоких ранениях легкого. Два длинных зажима проводятся через раневой тракт. Стенка канала открывается, открывается экспозиция внутренней поверхности, все кровоточащие сосуды и бронхи перевязываются, края под зажимами обшиваются.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ.

Смыслом фазы интенсивной терапии является быстрая и полная коррекция метаболических расстройств. Операция <damage control> только борется с жизнеугрожающей травмой, а далее пациенту требуется последующая операция для удаления тампонов и/или окончательного выполнения операции. Последующие 24-48 часов являются решающими для пациента в смысле подготовки к второй операции. После этого времени полиорганная недостаточность, особенно РДСВ и сердечно-сосудистая недостаточность, могут сделать вторую операцию неадекватной. ОИТ должно действовать агрессивно для устранения метаболической недостаточности. Пациент должен быть интенсивно согрет с помощью одеял, нагревателей воздуха или даже с помощью артериовенозной методики. Это необходимо для обеспечения коррекции коагулопатии и ацидоза. Ацидоз является отражением нарушений транспорта и утилизации кислорода. Перфузия к тканям должна быть восстановлена внутривенной инфузией теплых кристаллоидов и при необходимости, крови. Массивный отек тканей и кишечника может возникать вследствие активации и высвобождения медиаторов воспаления, при этом требуются большие объемы инфузии. Катетеризация правых отделов сердца должна применяться при необходимости для мониторирования давлений наполнения сердца и определения доставки кислорода. Вазодилататоры, такие как добутамин, или ингибиторы фосфодиэстеразы, могут быть необходимыми для открытия сосудистого русла. При отсутствии аппаратуры для мониторирования перфузии мышц и кишечника, как руководство для интенсивной терапии должны использоваться дефицит оснований и уровень лактата. Коагулопатию лечат назначением свежезамороженной плазмы, криопреципитата и при необходимости, тромбоцитов, а также коррекцией гипотермии и ацидоза. Для успешной коррекции метаболической недостаточности все три расстройства должны корригироваться одновременно и агрессивно. Нельзя упустить пациента, у которого опять началось активное кровотечение. Большие потери по плевральным дренажам, вздутие живота, потеря контроля над открытым животом, повторяющиеся эпизоды гипотензии, позволяют предполагать рецидив кровотечения, что требует хирургической остановки. АБДОМИНАЛЬНЫЙ КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМ.

Массивный отек кишечника часто наблюдается после лапаротомии по поводу массивной травмы, особенно когда был длительный шок. К этому тканевому отеку приводят применение кристаллоидов, капиллярные нарушения вследствие активации медиаторов воспаления, реперфузионная травма. При сочетании с тампонированием живота или забрюшинной гематомой может оказаться трудным или невозможным закрыть живот. Если живот закрыт, то внутрибрюшное давление может превышать уровень 25 см.вод.ст., что ведет к значительным сердечно-сосудистым, дыхательным, почечным и церебральным расстройствам.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ РАССТРОЙСТВА

Повышение ВБД ведет к снижению сердечного выброса, в основном в связи со сдавлением нижней полой вены и уменьшения венозного возврата к сердцу. Сердечный выброс снижается несмотря на очевидное повышение ЦВД, давления заклинивания легочной артерии и системного сосудистого сопротивления. Это искажение стандартных показателей мониторирования делает сложной адекватную интенсивную терапию.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА.

Повышение ВБД эффективно фиксирует диафрагму, что ведет к повышению пикового давления в дыхательных путях и внутриплеврального давления, что также уменьшает венозный возврат к сердцу. Повышение давления в дыхательных путях может также провоцировать баротравму и ведет к развитию острого РДСВ.

ПОЧЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Острое повышение ВБД ведет к олигурии и анурии вероятно вследствие компрессии почечной вены и паренхимы почки. Снижаются почечный кровоток, гломерулярная фильтрация, повышается почечное сосудистое сопротивление.

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА.

Повышение ВБД и внутригрудного давления ведет к повышению ЦВД, что мешает адекватному венозному оттоку от головного мозга, ведет к повышению ВЧД и усилению отека головного мозга. ДИАГНОСТИКА АКС

АКС необходимо подозревать и искать у каждого пациента с множественной травмой, кто перенес период глубокого шока. Клинически АКС характеризуется снижением диуреза в сочетании с повышением ЦВД. Диагноз подтверждается измерением ВБД. Это выполняется либо катетером Фолея в мочевом пузыре, либо назогастральным зондом в желудке. Простая манометрия водным столбом используется с интервалом в 2-4 часа, хотя возможно соединение датчика давления с катетером. Нормальным ВБД является 0 или субатмосферное. Давление выше 25 см.вод.ст. подозрительно, а выше 30 см.вод.ст. однозначно говорит об АКС.

ЛЕЧЕНИЕ АКС.

Лучше предупреждать развитие АКС и использовать альтернативную технику закрытия живота. Если живот трудно закрыть, необходимо применять альтернативную технику. Хорошим правилом является следующее — если смотреть на живот горизонтально и при этом кишки видны над уровнем раны, живот всегда должен быть оставлен открытым и использоваться временное закрытие. Самым простым методом открытого живота является закрытие <silo-bag>. Трехлитровый пластиковый пакет для ирригации открывается и разрезается. Края подрезаются и подшиваются к коже, вдали от края кожи, используя непрерывный шов шелком-1. Полезно положить стерильную абсорбирующую ткань в живот для впитывания части жидкости и более удобным контролем за лапаростомой. Альтернативной техникой является <vacuum-pack> метод. При этом трехлитровый пакет разрезается и кладется под апоневроз в живот, защищая кишечник. Два дренажа большого диаметра для аспирации кладется на него и большой адгезивный steridrape кладется на весь живот. Дренажи подсоединяются к системе аспирации для контроля за потерями жидкости и создания <vacuum-pack> эффекта. Не надо подшивать материал к апоневрозу. Повторные прошивания апоневроза повреждают его и делают окончательное закрытие невозможным. Если апоневроз не может быть сведен на последующей операции, дефект может быть закрыт с помощью рассасывающейся сетки. Внезапное разрешение АКС может вести к ишемически-реперфузионной травме, вызывающей ацидоз, вазодилатацию, нарушение работы сердца вплоть до его остановки. До разрешения АКС пациент должен быть подготовлен кристаллоидными растворами. Могут понадобиться маннитол, вазодилататоры (добутамин) или ингибиторы фосфодиэстеразы.

ПОВТОРНАЯ ОПЕРАЦИЯ.

Принципами повторной операции являются удаление тампонов и сгустков крови, полная ревизия живота для выявления пропущенных повреждений, гемостаз, восстановление кишечной непрерывности, закрытие живота. Решающим являются сроки операции. Обычно существует удобное <окно> между коррекцией метаболической недостаточности и началом синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) и полиорганной недостаточности (MOF). Это окно обычно наблюдается в течение 24-48 часов после первой операции. Нужен выбор между ранней реоперацией, когда пациент может быть менее стабильным, а отек стенки кишки еще выраженным, и поздней реоперацией, когда сердечнососудистая, дыхательная и почечная недостаточность делают операцию рискованной. Сосудистые шунты должны быть удалены и выполнено протезирование как только появится возможность, т.к. они могут сместиться или затромбироваться, когда будет корригирована коагулопатия. Если в животе были оставлены тампоны, то обычно рекомендуется удалять их в течение 48-72 часов, хотя нет никаких данных, что более долгое их стояние приносит вред. Тампоны, особенно от печени и селезенки, необходимо удалять аккуратно, т.к.они могут слипаться с паренхимой и удаление может привести к кровотечению. Смачивание тампонов может помочь при этом. Кровотечение однако редко сильное, оно останавливается аргоновой диатермией или фибринным клеем. Редко бывает необходимым повторное тампонирование. Все ушивания кишечника, выполненные при первой операции, должны быть проверены для определения их состоятельности. Концы кишки, которые были обработаны стаплером или перевязаны, осматриваются, при необходимости резецируются и кладется первичный анастомоз конец-в-конец. У гемодинамически стабильного пациента без гипотермии колостома редко оказывается необходимой. Проводится обильное промывание брюшной полости и живот закрывается стандартным ушиванием через все слои, ушивается кожа. Если апоневроз не может быть сопоставлен, используется <temporary silo closure> или рассасывающийся PDS или викриловая сетка, на которых позднее можно выполнить кожную пластику. Послеоперационная грыжа может быть закрыта позднее.

ЛИТЕРАТУРА. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Damage Control — an approachfor improved survival in exsanguinating penetrating abdminal injury J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Planned reoperation for severe trauma Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis andcoagulopathy syndrome Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Packing and planned reexploration forhepatic and retroperitoneal hemorrhage — critical refinements of a useful technique J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. ‘Delayed gastrointestinal reconstruction following massive abdominal trauma’ J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; Bergamini TM; Spain DA et al. ‘Operative strategies formanagement of abdominal aortic gunshot wounds’ Surgery 1996; 120:667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. ‘Temporary vascular continuity during damage control — intraluminal shunting for proximal superior mesenteric artery injury’ J Trauma 1995;39:757-760

8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D et al. ‘Lung-sparing surgery after penetrating trauma using tractotomy, partial lobectomy, and pneumonorrhaphy’ Arch Surg 1999;134:86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. ‘Pulmonary tractotomy as an abbreviated thoracotomy technique’ J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. The abdominal compartment syndrome — the physiological and clinical consequences of raised intra-abdominal pressure J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. ‘The staged celiotomy for trauma -issues in unpacking and reconstruction’ Ann Surg 1993;217:576-586

Архипов Д.М.

7

Схема лечения политравмы на основе Damage Control и телемедицины

С 2000 по 2003 год мы использовали асинхронное телеконсультирование для принятия решений относительно тактики лечения пациентов с политравмами (оценка проведенного лечения, коррекция схемы лечения, реконструктивно-восстановительные операции и т.д.). В 2004-2005 годы впервые в Украине мы использовали синхронное телемедицинское консультирование в ургентных ситуациях. Ранее нами была изучена эффективность ЧКОАВФ влечении политравмы.

Мы разработали следующую схему организации лечения политравмы:

  1. Травмирование. Прибытие бригады скорой помощи/службы спасения. Осмотр, оказание неотложной помощи, сердечно-легочная реанимация.
  2. Догоспитальное телеконсультирование. Технологические решения — мобильная связь/MMS/SMS сообщения; мобильный телемедицинский комплекс (карманный персональный компьютер+мобильный Интернет/GPRS). Цель — определение путей эвакуации, извещение и подготовка специализированного лечебного учреждения, уточнение объема догоспитальной медицинской помощи (способов иммобилизации, инфузионной терапии, выполнения пункций и т.д.).
  3. Прибытие пациента в специализированное лечебное учреждение. Реанимация, согревание, коррекция гемодинамики, интенсивная терапия с паралелльными радиологическими и иными исследованиями.
  4. Хирургическое лечение по принципам «damage control».

I этап: интенсивная терапия на операционном столе; брюшная и грудная полости: остановка кровотечения, компенсация кровопотери, обеспечение адекватной вентиляции легких и газообмена, дренирование плевральной полости, уменьшение контаминации, временное закрытие брюшной полости; опорно-двигательная система: остановка кровотечения из крупных сосудов, нейтральный остеосинтез аппаратами внешней фиксации (АВФ). ПХО, наводящие швы на крупные раны, дренирование, фасциотомия; центральная нервная система: остановка кровотечения, устранение компрессии, временное закрытие дефектов черепа и мягких тканей головы.

II этап: лечение в условиях реанимационного отделения/блока интенсивной терапии; коррекция метаболических нарушений; госпитальное синхронное телеконсультирование. Технологические решения: схема «e-mail+messenger», видеоконференция, электронная почта. Цель — консультации смежных, профильных ведущих специалистов из центральных медицинских учреждений; коррекция тактики лечения, объема и сроков проведения III этапа, уточнение методов ранней профилактики осложнений и планируемых восстановительных операций.

III этап: (выполняется после относительной стабилизации состояния, на фоне разрешения респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) и полиорганной недостаточности (ПОН), в среднем в течение 24-48 часов после выполнения I этапа) — повторные операции: брюшная и грудная полости: поиск нераспознанных и двухэтапных повреждений, ликвидация сосудистых шунтов, сгустков, гемостатических тампонов, восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта, формирование колостом, некрэктомия паренхиматозных органов, установка интестинального зонда для энтерального питания либо гастростома и т.п.; опорно-двигательная система: обработка ран, дренирование, перемонтаж АВФ, допроведение спиц и стержней, репозиции переломов в АВФ.

IV этап: лечение в условиях реанимационного отделения/блока интенсивной терапии; госпитальное телеконсультирование для коррекции дальнейшей тактики, определения методов лечения развившихся осложнений.

V этап: госпитальное телеконсультирование для определения видов, методов, способов выполнения реконструктивно-восстановительных операций; окончательные реконструктивно-восстановительные операции.

Климовицкий В.Г., Владзимирский А.В., Магомедов А.Ю.
НИИ травматологии и ортопедии Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького, Украина

Опубликовал Константин Моканов

Контроль Разрушений (Damage Control)

Контроль Разрушений (Damage Control) — вымышленная строительная компания, которая появляется во вселенной Marvel Comics. Она впервые появилась в комиксе под названием Marvel Age Annual #4 (июнь 1988 год), а её создателями являются писатель Дуэйн МакДаффи и художник Эрни Колон. Данная компания занимается восстановительными работами разрушений, которые возникают в результате столкновения супергероев с суперзлодеями. На данный момент было выпущено четыре серии комиксов Контроль Разрушений (выходила в период между 1989 и 1991 годами), каждая из которых состоит из четырех выпусков.

Биография


Компания названная «Контроль Разрушений», была основана Мисс Энн-Мари Хоаг и изначально принадлежала Тони Старку и Уилсону Фиску, каждый из которых владеет половиной акций компании, хотя Старк чувствовал себя неловко сотрудничая с Фиском, который был известным преступником. Штаб-квартира компании располагается в Флэтайрон-билдинг, Нью-Йорк.

 

За время своей работы сотрудники компании находились в эпицентре событий во время побега из тюрьмы известной как Хранилище; сталкивались с Доктором Думом; находились под угрозой гибели из-за действий Карателя; сталкивались с могущественными космическими существами, такими как Серебряный Сёрфер и Галактус. Они «сражались» бок о бок с командой Людей Икс, общались с Новыми Воинами.

 

Когда Мисс Хоаг была приглашен на работу в правительство, она выдвинула Робин Чапел в качестве своей замены. Старк и Фиск продали свои акции в компании Контроль Разрушений: Старк сделал это потому что не хотел быть хоть как-то связанным с Фиском, а сам Фиска, потому что у него не было уверенности в способности Робин возглавлять компанию. Сторонняя компания известная как Карлтон Ко, взяла её под свой контроль и попытался сделать компанию более прибыльной, что возмутило многих сотрудников и почти разрушило Контроль Разрушений. Вскоре Мисс Хоаг удалось убедить правительственную организацию Щ.И.Т. предоставить ей деньги, чтобы выкупить компанию.

 

Однажды, среди сотрудников компании был замечен Геркулес, который был направлен для выполнения общественных работ. Это было для него в качестве наказания за свои выходки по пьяни. Позже Геркулес становится штатным сотрудником организации, поскольку был вынужденным зарабатывать себе на жизнь после того, как Констриктор подал в суд на героя за травмы, полученные в результате его задержания.

 

Контроль Разрушений появляется во время событий Гражданской войны. Когда злодей по имени Нитро вызвал взрыв в город Стамфорд, штат Коннектикут, где погибло сотни людей, он был пойман Росомахой, который выяснил у него, что Уолтер Дэклун предоставил ему Гормон Роста Мутантов. Через Нэмора, Росомаха узнает, что Уолтер является генеральным директором компании Контроль Разрушений. Также было показано, что Уолтер и ещё один сотрудник компании использовали Нитро с целью увеличения прибыли организации.

 

Это приводит Росомаху к Энн-Мари Хоаг, которая была президентом Контроля Разрушений. Мисс Хоаг сообщает, что Дэклун и его инвесторы приобрели контрольный пакет акций после того, как компания стала открытой для инвесторов, чтобы получить больше средств. После катастрофы в Стамфорде, Контроль Разрушений также получил контракт на восстановление города. Энн-Мари подозревала Дэклуна в незаконной деятельности, но не имела достаточно доказательств, чтобы ему противостоять.

 

Росомаха также предпринимает попытку бороться с Дэклуном и Контролем Разрушений, которая заключается в уничтожении активов компании, например, оборудование тем самым пытаясь заставить крупных акционеров продать свои акции. Позже Росомаха вступает в бой с охраной организации, которые использует Мандроид Броню, оружие Щ.И.Т’а, технологии Старк Энтерпрайзис и другое оружие и снаряжение. Вскоре прибывает герой по имени Часовой, который захватывает Росомаха и доставляет его в Щ.И.Т. (под руководством Марии Хилл), но вскоре Росомаха сбегает. Он возвращается обратно в компанию, где сталкивается с Дэклуном, который после угроз Росомахи принимает Гормон Роста Мутантов, тем самым получив временную силу. Во время их сражения, Росомаха наносит своими когтями удар в глаза. Некоторое время считало, что Росомаха убил Дэклуна, но это было не так… Дэклун переживет бой и позже был заменен с кибернетических имплантами вместо глаз.

 

Через некоторое время Контроль Разрушений создает поисково-спасательное подразделение, которая специализируется на поиске выживших людей оказавшихся под завалами различных зданий. Они нанимают на работу Эрика О’Грэйди пологая, что он был героем под псевдонимом «Убийца-Богомол», но они не знали, что на самом деле Эрик занимался мародерством после битвы Могучих Мстителей.

 

Компания помогала восстанавливать Нью-Йорк после событий Мировой Войны Халка. Том Фостер, который стал новым Голиафом и был племянником покойного Билла Фостера, присоединяется к компании, наряду с Монстро и Визионером. Неповрежденный небоскрёб Флэтайрон-билдинг вновь используется в качестве их главного офиса. Также они занимались собором различных необычных вещей (например, адамантиевые пули, инопланетные металлы), которые остались после сражения.

 

Контроль РазрушенийВо время восстановительных работ, одно из уничтоженных устройств Халка оказывает странный эффект на небоскрёб Крайслер-билдинг, оживив его. После чего, он хочет покинуть город и увидеть мир, но Джон Портер смог договориться с ним. Они пришли к соглашению по которому ему позволено покидать город на один месяц раз в год, как отмечает сам Джон, никто не приезжает в Манхэттен в августе. Он был размещён на антигравитационный платформе (которая позволяет ему путешествовать везде, где он хочет) и свой первый отпуск небоскрёб провёл в Японии, где как он утверждает был знаменитостью.

 

Во время основной сюжетной линии Паучий остров (из-за злодея по имени Шакал, жители города получили способности аналогичные Человеку-пауку, а также начали одеваться в паучий костюм), Контроль Разрушений работает с супергероями, чтобы нейтрализовать последствия вызванные гигантским пауком-монстром в центре Манхэттена. После того как Контроль Разрушений закончил раздавать штаны жителям Нью-Йорка, они принялись за работу и увезли части гигантского тела паука. Одна из команд компании попала под контроль Шакала, который хотел заполучить ДНК монстра-паука.

 

Во время сюжетной линии Гражданской войны II, к компании присоединился Трулл Нечеловек и стал их представителем.

Сотрудники компании


Главные

 

  • Энн-Мари Хоаг — пожилая дама, основатель и первый директор компании. Мисс Хоаг является хорошим другом Ника Фьюри и убедил его, что Щ.И.Т. предоставил ей деньги, чтобы купить Контроль Разрушений. Наданный момент, она владелец компании.
  • Геркулес — после того как Геркулес столкнулся с Констриктором и нанёс ему травмы во время задержания, тот подал на него в суд и выиграл дело. Геркулес был вынужден отдать все свои деньги и в конечном счёте стал штатным сотрудником организации, чтобы хоть как-то зарабатывать себе на жизнь.
  • Робин Чапел — руководитель транспортного отдела и сотрудник, которому Мисс Хоаг больше всего доверяла. Поначалу она видела конкуренцию в лице Джона Портера, поскольку он метил на ту должность, которую она хотела получить. Со временем они стали хорошими друзьями, а через некоторое время у них завязались отношения. В конечном счёте она заняла пост генерального директора компании.
  • Альберт Клири — финансовый гений, закончил Морхаус-Колледж, сменил несколько работ прежде чем попасть в Контроль Разрушений. Альберт занимается финансами организации. Сам Доктор Дум когда-то предлагал Клири работать на него, но Альберт вежливо отклонил его предложение. Дум уважал такое решение Альберта на столько, что оставил его в живых. Также Альберт является фанатом Человека-паука.
  • Джон Портер — закончил Мичиганский Университет и изначально работал в компании Восстановление Порядка, которая была конкурентом Контроля Разрушений. Но когда Мисс Хоаг предложила Джону более высокую зарплату, он согласился перейти в Контроль Разрушений. Сначала он конкурировал с Робин Чапел, но во временем они стали друзьями, а в конечном счёте у них завязались отношения. Джон всегда может найти мирное и практичное решения, чтобы выбраться из самых сложных ситуаций. Также Джон однажды столкнулся со злодеем Шаровая Молния и между ними образовалась своеобразная дружба. Данная дружба помогла ему, когда остальная часть команды Крушителей угрожала жизни Портера и его коллег.
  • Барт Розум — бывший стажер, который стал личным помощником Робин Чапел. Был увлечён девушкой по имени Энн, которая работала секретарём. Он хороший друг Робби Болдуина известный как Спидбол / Мученик. Эта дружба позволила ему договариваться, чтобы сверхлюди помогли им при восстановлении Нью-Йорка после событий Мировой Войны Халка.
  • Юджин «Ген » Строссере — технический специалист, который на некоторое время стал злодеем, после того как новый совет директоров компании уволил его. Однако, был принят обратно, когда Была нанята, когда Мисс Хоаг вновь вернулась в компанию. 
  • Трулл Нечеловек — пришелец, корабль которого разбился, а физическое тело Трулла было уничтожено во время крушения.

 

Поисково-спасательное подразделение

 

  • Ленни Боллинджер — человек средних лет, который в настоящее время является лидером поисково-спасательного подразделения Контроля Разрушений. Исключительно деловой подход Ленни сделало его очень популярным среди участников его команды. Хотя его иногда принимают за покойного актера Ли Марвина, Ленни считает, что больше всего похож на Пола Ньюмана.
  • Том Фостер — племянник Билла Фостера. Присоединился к компании после событий Мировой Войны Халка.
  • Монстро (Фрэнк Джонсон) — бывший пожарник, который постоянно переезжал с место на место, прежде чем присоединиться к команде.
  • Висионеер (Абигейл Дантон) — обладает небольшими экстрасенсорными способностями и помогает в поиске мирных жителей, оказавшихся под обломками зданий. У неё были недолгие отношения с Эриком О’Грэйди.
  • «Убийца-Богомол» (Эрик О’Грэйди) — был членом поисково-спасательной подразделения, действую под псевдонимом Убийца-Богомол. Компания не знала о том, что он на самом деле был Человеком-муравьём, который использовал свои способности не совсем по геройски.

 

Другие сотрудники

 

  • Энн — работала секретарём.
  • Генри Экердсон — руководитель отдела маркетинга, который был не очень популярен из-за своей идеи, которая заключалась в том, что каждый сотрудник должен носить костюм супергероя, но в конёчном счёте коллектив принял Генри.
  • Робби Болдуин (Спидбол) — некоторое время работал стажером в компании.
  • Уолтер Дэклун — корпоративный рейдер, который выкупил контрольный пакет акций, чтобы контролировать компанию, когда она стала публичной. Он пытался манипулировать злодеями, чтобы они наносили городу как можно больше ущерба, что приносило бы больше прибыли. Косвенно ответственны за инцидент Стэмфорд, давав мутанту Нитро гормон роста. В конечном счёте его акций были выкуплены, а сам Уолтер сразу же уволен Мисс Хоаг (с помощью Тони Старка).
  • Кирк Иден — партнер Джима Палметто. Который был отправлен в Бронкс, чтобы сообщать о любом ущербе, который нанёс Призрачный Гонщик.
  • Джей — глава службы безопасности.
  • Мэри Лихи — специалист по работе с клиентами из Токио, Япония.
  • Рэй Липперт — бывший представитель компании Карлтон Ко., который остался в «Контроле Разрушений» после того, как Карлтон продал компанию.
  • Кэйтлин О`Мира — вице-президент, Кэйтлин некоторое время была любовным увлечением Бена Гримма.
  • Джим Палметто — партнер Кирк Идена. Который был отправлен в Бронкс, чтобы сообщать о любом ущербе, который нанёс Призрачный Гонщик.
  • Винсент «Винни» Патилио — бывший злодей известный как «Лягух», который некоторое время работал на компанию.
  • Рекс Рэндольф (Эдифис Рекс) — бывший сотрудник, который нашел артефакт, который наделил его космической силой. Он был остановлен Робин Чапел, которая также уволила его.

 

В СМИ

Мультсериалы

 

Контроль Разрушений в мультсериале Отряд супергероевКонтроль Разрушений появляется в мультсериале «Отряд супергероев». Одного из сотрудников организации можно увидеть в эпизоде под названием «Халк-болтун!». Компания была нанята Железным человеком, чтобы восстановить библиотеку, которая была разрушена во время сражения между Отрядом супергероев и приспешников Доктора Дума (Кло и Кричащей Мими). Железный Человек внес деньги на счет Джона Портера, который занимается всеми финансами Контроля Разрушений.


Контроль Разрушений в мультсериале Совершенный Человек-ПаукКонтроль Разрушений появляется в мультсериале «Совершенный Человек-Паук». Они появляются в первом сезоне в эпизоде «Погром». После сражения с Крушителями, Человек-паук и его команда (Силач, Железный Кулак, Нова и Белая Тигрица) были назначены Ником Фьюри в помощь Контролю Разрушений, чтобы выяснить мотивы Крушителей. Во время уборки города, Человек-паук узнает, что работа по очистке города использовалась для прикрытия тайного ограбления банка и начинает подозревать генерального директора компании Мака Портера. Той же ночью Человек-паук пробирается в здание компании, чтобы разузнать про Портера, однако обнаруживает, что четыре рабочих компании на самом деле были Крушителями, которые использовали оборудования компании для кражи денег из банка. Позже прибывает сам Мак и помогает Человеку-пауку разобраться с Крушителями.

 

Сериалы

 

В октябре 2015 года, канал ABC заказал пилотный выпуск сериала «Контроль разрушений», который должен стать комедийным. Бен Карлин напишет сценарий и выступит в качестве исполнительного продюсера. В январе 2016 года президент канала ABC, Пол Ли заявил, что сериал «будет выходить в этом сезоне» тем самым подразумевая, что он будет транслироваться в телевизионном сезоне 2016-17 года.

 

На данный момент считается, что сериал был отменена из-за появления компании в фильме «Человек-паук: Возвращение домой». Однако, официальной информации по этому поводу нету.

 

Фильмы

 

Контроль Разрушений появляется в фильме «Человек-паук: Возвращение домой», вышедший в 2017 году.

 

Игры

 

Сотрудники Контроля Разрушений появляется в «Lego Marvel Super Heroes».

Сотрудники Контроля Разрушений появляется в «Lego Marvel’s Avengers».

Сленг файтингов — Mortal Kombat (2011)

1. Миксап – ситуация, где противник вынужден угадывать, чтобы не получить демедж. Иногда миксап называют «ситуация 50/50».

2. Кроссап = прыжок, при выполнении которого персонаж(ваш или противника) оказывается позади и атакует с противоположной стороны.

3. АА — AnitAir — Противовоздух  — Удары, которые хорошо работают против напрыгов противника.

4. Safe/Unsafe — Безопасен/Небезопасен он же Наказуем/Не наказуем — используется для упрощенного обозначения свойств ударов на блоке. Небезопасный/Ансейф означает, что если этот удар заблокировали, то противник может атаковать раньше, чем вы ставить блок, что приводит к гарантированным повреждениям. Такую ситуацию называют «наказанием». Подробнее: viewtopic.php?f=70&t=100

5. Jail (Джейл) — термин, означающий, что на блоке под верхним ударом в серии нельзя присесть, несмотря на то, что это хай. Как правило в большинстве таких серий хай удар в серии виффит, если первый удар серии заблокирован сидя, но под ним нельзя сесть, если первый удар серии заблокирован стоя. Например 4,4 Сони Блейд — если первый удар заблокирован стоя — второй тоже необходимо блокировать, если вы заблокировали сидя, то второй удар промахивается.

 

6. Buffer — Буффер — возможность игры запоминать инпуты во время блок и хитстана. Буфферить, значит вводить удар во время рекавери предыдущего удара или т.н. «окна буффера», что это значит на деле в МК — как вы знаете некоторые серии можно «отменить» в спешал. Допустим 1,1,2 кунглао можно в любой момент отменить например в спин (d,f+1), такая «отмена» достигается с помощью буффера — d,f+1 вводится во время анимации удара, который нужно в него отменить. 
Также, например, если вам нужно «наказать» небезопасный на блоке удар противника, но времени для наказания мало (как, скажем, с шолдер рашем рептилии b,f+2), то нужно убедиться, что наказание выйдет сразу же, как только закончится рекавери «локтя» — т.е. максимально быстро. Мешить кнопку тут не поможет, но в конце восстановления рептилии от локтя есть очень маленькое окно, в которое игра запоминает кнопки, которые ты нажимаешь — если успеть ввести наказание именно в это время(дело не в скорости а точности), то это и будет буффером. Забуфференая таким образом атака выйдет сразу же после окончания рекавери. Подробнее в теме про «фреймдату»

 

7. Link — Линк — если после какого-то удара невозможен буффер (см выше) — то максимальной скорости выполнения следующего приема можно добиться только очень точным нажатием на кнопку (меш не помогает). Такой точный инпут называют линком. Подробнее в теме про «теорию 2Д файтингов»

 

8. Projectile/Проджектайл (англ. «снаряд», «пуля») — общее обозначение для любых спецприемов, при которых персонаж «стреляет» в противника чем-нибудь, например b,f+1 Милены или d,f+3 Саб Зиро, еще такие приемы иногда называют фаерболлами/fireball (англ. «огненный шар»).

 

9. Setup/Сетап (англ. «подготовка», «установка») — означает идеальную ситуацию, для применения какого-либо приема. «Засетапить» что-нибудь, означает создать ситуацию, при которой противник имеет очень ограниченный арсенал ответов или не имеет их вообще. Например, после b,f+4 Саб Зиро (слайд) создается нокдаун после которого нельзя течится (делать рекавери ролл), после этого нокдауна вы можете продешится и сделать бросок — единственным способом избежать броска для противника будет а) остаться на земле б) сделать ВКА в) отпустить блок и сесть. Можно сказать, что слайд на хите — это сетап для броска.

 

10. Вейкап(Wakeup) (англ. «просыпаться») — положение после любого нокдауна — вашего или противника. Обычно, если вы нападаете на сбитого с ног противника, говорят, что вы его «вейкаете» (будите ), если же он встает с какими либо ударами, говорят, что он «вейкается» (просыпается ). Из-за специфической терминологии МК (удары на вставании называются Вейкап Атаками) часто происходит путаница в терминах. Также ситуацию после нокдауна иногда называют okizeme/окиземе (сокр. «оки»/oki) — термин берущий свое начало из японских боевых искусств.

 

11. Anticipate/Антисипейт (англ. «ожидать») — означает ситуацию, где вы точно знаете или очень сильно ждете следующее действие противника и готовите на него ответ. Обычно используется для объяснения ситуаций, требующих очень своевременной и точной реакции. Например нижнюю шляпу кунг Лао легко увидеть «на реакцию» на расстоянии более половины экрана, но на более ближней дистанции вы можете «наказать» ее только на «антисипейте», т.е. вы ждете, что будет именно шляпа и когда видите, как противник дернулся, прыгаете на него в надежде наказать (или садитесь, чтобы заблокировать).

 

12. Матчап (Matchup) — а) противостояние персонажа А персонажу В. б) Оценочное суждение о шансах персонажа А против персонажа В. Если персонаж А имеет преимущество перед персонажем В, обычно говорят, что это хороший матчап для персонажа А (и плохой для В соотв). в) Любая специфическая информация о возможностях персонажа А в бою против персонажа В.

 

13. Фреймтреп (Frametrap) — Ситуация, в которой у персонажа А есть такие опции, которые противник может только заблокировать, либо только влезть атакой с армором. Иногда употребляют для описания любых ситуаций, где у персонажа преимущество, но это не правильно. 

 

14. Зонинг (Zoning) — а) деятельность персонажа направленная на удержание противника на расстоянии. б) способность игрока находиться на выгодной для него дистанции.

 

15. Антизонинг — Способность персонажа противодействовать зонингу. (см п14)

 

16. Хитбокс (Hitbox) — а) В кач-ве сленга используется для обозначения свойств взаимодействия персонажей при ударах, что является не верным употреблением термина. Допустим, Шива — высокий персонаж и по ней попадают многие удары, которые не попадают по другим персонажам, говорят, что у нее «большой хитбокс» б) Более правильным употреблением термина является описание продолжительности и размеров области, которой персонаж наносит удары. Допустим хатчет Найтвульфа (d,f+2) ближе к концу анимации полностью закрывает его от ударов противника — если противник ударит Найтвульфа в тот момент, когда делается Хатчет, он получит удар. В таком случае говорят, что у этого удара «большой хитбокс». Если ударная область остается на экране достаточно долго, то говорят, что «хитбокс долгий». Подробнее в теме «Общая теория 2Д-файтингов»

 

17. Инфинит (infinite) — Бесконечная комбинация. Ситуация, при которой комбинация снимает 100% жизни, а единственным выходом для противника из комбы является Брейкер. Инфиниты стараются банить (запрещать) на турнирах.

 

18. Резет (Reset) — Обнуление damage scaling-a, ситуация, при которой комба не заканчивается или заканчивается специфическим образом, чтобы попытаться начать комбу снова или получить миксап. Ресеты бывают «гарантированые» и «не гарантированные». Первые обычно являются Багами. Это означает, что у противника нет возможности избежать обнуления демедж скейлинга, по сути являются очень дамагающими видами комб. Не гарантированные ресеты позволяют противнику выбраться (сэскейпить), избежать обнуления ДС, если он правильно угадает. Некоторые ресеты требуют специфических знаний матчапа, чтобы их избегать.

 

19. Демдж Скейлинг (Damage Scaling) — игровая механика, призванная ограничить максимальный урон от комб. Суть ее в том, что каждый следующий удар наносит меньше предыдущего. Т.е. первый удар комбы наносит всегда 100% демеджа, второй, допустим 80% и так далее. Таким образом последние удары в комбе наносят уже очень маленький урон.

 

20. Гарантия/Не гарантия — также см. «Паниш» и «Ансейф». Гарантия это удар, которого противник не может избежать никаким способом. Любые наказания являются «гарантированными». Иногда говорят «гарантия во всех случаях кроме», допустим, после fjp — бросок гарантирован, если только противник не сидит без блока (также противник может порвать бросок).

 

21. Эскейп (Escape) — Также см. «Бросок». Способ избежать повреждений. Обычно используется для описания выхода из ситуаций, которые требуют специфических знаний о матчапе. Допустим ресет с заморозкой сабзиро гарантирован, если противник совершает любые действия. Если противник не держит блок, то повторной заморозки не происходит — тогда говорят, что противник «сэскейпил».

 

22. Джаггл — Комба по персонажу в воздухе. от англ. Juggle (жонглировать)

 

23. Комба — а) Серия ударов, являющаяся гарантированной, если первый попал в хит. б) Серия из более чем 1-го удара прописанная в комманд листе.

 

24. Паниш — также см. «Гарантия» и «Ансейф» — от англ. punish, наказание. Способность наносить гарантированные повреждения после ошибки или неудачного угадывания со стороны противника. Если противник промахнулся ударом и вынужден был сожрать вашу ответную атаку — это называют wiff-punish (виффпаниш) — наказание за промах. Если противник ударил вас не безопасным ударом по блоку (ансейфом), то вы получаете возможность нанести удар, который он не может блокировать — это называют наказанием.

 

25. Майндгейм (Mindgame) — также см. «Миксап» — способность игрока угадывать дальнейшие действия противника. Бывает хороший (если угадываешь хорошо) и плохой (если плохо). Другой термин для обозначения майндгейма — «Йоми» (Yomi).

 

 

 

 

 

Борьба за живучесть хирургия — Damage control surgery

Контроль повреждений хирургии ( DCS ) представляет собой метод хирургии используется для ухода за тяжело больными пациентами. В то время как обычно травматологов активно участвуют в лечении таких больных, концепция превратилась в другие услуги суб-специальности. Ведущей причиной смерти среди пациентов с травмой остается неконтролируемое кровотечение и составляет примерно 30-40% случаев смерти , связанных с травмами. Этот метод делает акцент на предотвращение «летальную триады» , а не исправление анатомии . Операция контроля повреждения предназначена для использования в качестве меры , которая спасает жизнь. Мультидисциплинарная группа лиц требуются: медсестры, респираторная терапия, хирургическая медицина реаниматологи, банка крови и других лица. Хотя этот метод спасения жизни привел к значительному снижению заболеваемости и смертности больных в критическом состоянии, осложнения могут привести и действительно существуют. Эта процедура , как правило , указываются , когда человек терпит серьезную травму , что ухудшает способность поддерживать гомеостаз в связи с тяжелым кровотечением , приводящим к метаболическому ацидозу , гипотермии и повышенной коагулопатии . Такой подход обеспечит ограниченное хирургическое вмешательство для того , чтобы контролировать как кровоизлияние и загрязнение. Это позволит в дальнейшем позволит врачам сосредоточиться на реверсивном физиологическое оскорбление до завершения окончательного ремонта. Хотя соблазн выполнить окончательную операцию существует, хирурги должны избегать этой практики из — за повреждающего воздействия на пациентов может привести к их поддаваясь физиологическими эффектами травмы, несмотря на анатомической коррекции.

Техника

Борьба за живучесть операцию можно разделить на следующие три фазы: Начальная лапаротомии, отделение интенсивной терапии (ОИТ) реанимационную и окончательная реконструкцию. Каждая из этих фаз определены сроки и цели для обеспечения наилучших результатов. Следующее проходит через различные фазы для того, чтобы проиллюстрировать шаг за шагом, как можно было бы подойти к этому. Есть четко разные подходы по всей стране, и ни один из способов не обязательно правильно. Тем не менее, способность объективно оценивать различия, а затем выбрать тот, который подходит к вашей команде очень важна.

Первоначальная лапаротомии

Это первая часть процесса управления ущерба в результате чего есть некоторые цели четких хирурги должны достигнуть. Первый контролирует кровоизлияние с последующим контролем загрязнения, вздутие упаковки и размещения временного закрывающего устройства. Сведение к минимуму продолжительность времени, затраченного на этом этапе имеет важное значение. Для того, чтобы группы (т.е. травмпункты), чтобы быть эффективным в контроле повреждения хирургии, многопрофильная команда имеет решающее значение. Подход к заботе о таких критически больных пациентах зависят от медсестер, хирургов, врачей критического ухода, персонала операционного, банка крови персонала и административной поддержки. В дополнение к правильной команды на месте оказывает подготовленную команду. Более снисходительная команда увеличивает способность для центров эффективно осуществлять операции контроля повреждений. Это относится к некоторым как контроль повреждения земли ноль (DC0). Способность мобилизовать персонал, оборудование и другие ресурсы активизируется при подготовке; Однако, стандартизированные протоколы обеспечение того, чтобы члены команды из различных подразделений системы здравоохранения, все говорят на одном языке. Это было замечено в ходе реализации сложных процессов, таких как массивный протокол трансфузии (MTP). Контроль кровотечения, как обсуждалось выше, является наиболее важным шагом в этой фазе. Потрошение внутрибрюшного тонкой кишки и упаковки все четыре квадранта брюшной полости, как правило, позволит хирурги установить начальный контроль геморрагический. В зависимости от от источника кровотечения целого ряда различных маневров, возможно, должно быть выполнено позволяя для контроля притока аорты. Твердая повреждения органов (т.е. селезенка, почка), должна рассматриваться с резекцией. При работе с печеночным кровоизлиянием ряд различных вариантов существует такие как выполнение маневра Pringle, который позволил бы для контроля печеночного притока. Хирурги могут также применяться ручным давлением, выполнять печеночную упаковку, или даже закупорки проникающих ран. Некоторые ситуации могут потребовать покинуть печень упакованной и принимая пациент для ангионевротического эмболизации или при работе в гибридной операционной комнате, имеющей выполнять на столе ангионевротической эмболизацию. Суд, которые способны лигироваться должна, и следует рассмотреть шунтирование других суда, которые не попадают в эту категорию. Это было описано Рейли и коллегами, когда они шунтируется верхней брыжеечной артерии, чтобы уменьшить продолжительность времени, проведенного в операционной. После того, как контроль кровотечения достигается следует быстро приступить к контролю внутрибрюшного загрязнения из органов полы внутреннего органа. Восприятие может быть то, что можно быстро выполнить анастомоз. Это не должно быть предпринято в условиях контроля повреждений. Ключ просто предотвратить дальнейшее загрязнение внутрибрюшного и оставить пациент разрыва. Ряд различных методов может быть использован, например, как использование степлеры прийти через кишечник, или закрытие первичного шва в маленьких перфорациях. После завершения этого процесса брюшной полости должны быть упакованы. Многие из этих пациентов становятся коагулопатическими и могут развиваться диффузным просачивание. Важно, чтобы не только упаковать области травмы, но и упаковать области хирургического рассечения. Существуют различные методы, которые могут быть использованы для упаковки живота. Упаковка с контрастной лапаротомией подушечкой позволяет в пользу того, чтобы быть в состоянии обнаружить их с помощью рентгена до окончательного закрытия. Как правило, животы не должно быть окончательно закрыт, пока не было рентгенологическое подтверждение того, что не сохранили объекты присутствуют в брюшной полости. Заключительный шаг этого этапа является применение временного устройства закрытия. Многочисленные методы временного закрытия существует, причем наиболее распространенный метод является типом устройства с отрицательным вакуумным. Независимо от того, какой метод один решает использовать это важно, чтобы брюшной фасции не reapproximated. Способность развивать абдоминальный компартмент синдром является реальной проблемой, и описывается Schwab.

ICU реанимация

После завершения начального этапа контроля повреждения ключ, чтобы переломить физиологический инсульт, которое произошло. В частности, это относится к таким факторам, как ацидоз, коагулопатия и гипотермии (летальная триада), что многие из этих больных в критическом состоянии будут развиваться. При разработке стратегии для лучшего ухода за этими пациентами, одни и те же принципы, имеющие многопрофильную команду, которые работают вместе параллельно для того же конечного результата применяются. Реаниматолог имеет решающее значение в работе с персоналом, чтобы гарантировать, что физиологические нарушения рассматриваются. Это, как правило, требует тщательного мониторинга в отделении интенсивной терапии, ИВЛ, лабораторный мониторинг параметров реанимационных (т.е. лактат). При использовании ряда различных параметров реанимационных, критическая группа помощи может иметь лучшее представление о том, в каком направлении продвигается. Первые 24 часа часто требует значительного количества ресурсов (т.е. продуктов крови) и затрат времени от персонала внутри команды интенсивной терапии. Во многих случаях, особенно пациенты с травмой потребуется множество травм, которые будут рассмотрены другими специальностями. Перемещение пациента, если это абсолютно необходимо на ранней стадии может быть вредным. Определенные обстоятельства могут требовать этого, и пациенты должны продолжать получать помощь от команды интенсивной терапии в течение всего периода транспортировки. В литературе начинает расти в области контроля повреждений хирургии, медицинское сообщество постоянно учится, как улучшить процесс. Некоторые ловушки также становятся очевидными, одним из которых является потенциал для развития абдоминального компартмент-синдрома (ACS). Хотя это может показаться нелогичным, поскольку фасция остается открытой во время размещения этих временных устройств закрытия, они могут создать подобный процесс типа, что приводит к ACS. Если это происходит, устройство временного закрытия должно быть снято немедленно.

Полное восстановление

Третий этап контроля повреждений хирургии адресует закрытия брюшной полости. Полное восстановление происходит только тогда, когда состояние пациента улучшается. На данный момент в процессе критической команда ухода была в состоянии исправить физиологические расстройства. Оптимизация обычно занимает 24-48 часов, в зависимости от того, насколько серьезны первоначальное оскорбления. До принимаются обратно в операционной комнате имеет первостепенное значение, что разрешение ацидоза, гипотермии и коагулопатии произошло.

Первым шагом после удаления устройства временного закрытия, чтобы гарантировать, что все пакеты брюшной полости удаляются. Как правило, количество упаковок было зарегистрировано в исходной лапаротомии; Однако, брюшная рентгенограмма должна быть принята до окончательного закрытия фасции, чтобы гарантировать, что никакой нераспределенной губку не осталось в брюшной полости. После того, как брюшные пакеты будут удалены следующий шаг будет повторно исследовать живот, позволяющий для идентификации потенциально пропущенных травм во время первоначальной лапаротомии и повторно оценивая предыдущие травмы. Внимание затем повернулась к выполнению необходимого анастомоз кишечника или других окончательных ремонтных работ (например, сосудистые травмы).

Попытка должна быть сделана, чтобы закрыть брюшную фасцию на первый отвозить, чтобы предотвратить осложнения, которые могут возникнуть в результате иметь открытый живот. Забота о начале закрытия брюшной полости с развитием синдрома сдавления является реальным. Способ предварительных упреждающим оценить, подходит ли замыкание фасциального бы, чтобы определить разницу в пике давления в дыхательных путях (PAP) до закрытия и сразу после закрытия. Увеличение более чем 10 бы предположить, что живот остается открытым. Как уже упоминалось выше, важно, чтобы получить рентгенограмму брюшной полости, чтобы гарантировать, что никакие нераспределенной губки не осталось интраоперационно.

Учитывая тот факт, что не все пациенты смогут пройти окончательную реконструкцию сначала вернуться, есть и другие варианты, которые хирурги могут рассмотреть. Данные должны предположить, что чем больше живот остается открытым от начального лапаротомии, чем выше уровень осложнений. Примерно через неделю, если живот не может быть закрыты хирурги должны рассмотреть вопрос о размещении сетки викрила, чтобы покрыть брюшное содержимое. Это позволит затем грануляции произойти в течение нескольких недель с последующей возможностью поставить сплит-толщину кожи трансплантата (STSG) на верхней части для покрытия. Эти пациенты явно имеет грыжу, которые должны быть исправлены 9 — 12 месяцев вниз по линии.

реанимирование

Процесс контроля повреждений легочной реанимации оказывает сильное влияние на то, как вводят уход за больной в критическом состоянии .. Основные принципы реанимации включают разрешительную гипотензию, отношения трансфузии и массивный протокол трансфузии. Период реанимация позволяет любые физиологические расстройства на обратное, чтобы обеспечить наилучший результат для ухода за пациентами.

Разрешительный гипотонии

Типичные стратегии реанимационных использовали подход, при котором агрессивные кристаллоидах и / или реанимационный продукт крови выполняется для восстановления объема крови. Термин разрешающая гипотония относится к поддержанию низкого кровяного давления в целях снижения кровоизлияния; Однако, по-прежнему является обеспечение надлежащего конца перфузии органа [Duchesene, 2010]. Ключ для предотвращения обострения кровоподтеков до окончательного сосудистый контроль не может быть достигнут, теория в том, что если сгустках образовались внутри сосуда, того повышение артериального давления пациента может сместить эти установленные сгустки, приводящие к более значительному кровотечению. Разрешительная гипотензия не является новой концепция, и была описана в проникновении грудных пациентов с травмами во время Второй мировой войны I по Bickell и его коллегам демонстрирует улучшение выживания и осложнения.

Последующие исследования на животных показали эквивалентные результаты без реальной пользы в смертности в последнее время наблюдается дополнительные данные у пациентов с травмами, которые продемонстрировали более высокие показатели выживаемости [Morrison, 2011]. Хлопок и его коллеги обнаружили, что использование разрешительного hypotentsion стратегии реанимационной привело к улучшению результатов (увеличение 30-дневная выживаемости) в тех, кто проходит контроль повреждения лапаротомии. Это не будет использоваться в ситуациях, когда пациенты могут иметь травмы, такие как черепно-мозговой травмы (ЧМТ), учитывая, что такие пациенты исключены из исследования.

коэффициенты переливанию

В течение столетия жертва войны предоставила ценные уроки, которые могут быть применены в гражданском секторе. В частности в последнее десятилетие наблюдается сдвиг парадигмы в начале реанимации критически травмированных пациентов. Вместо того чтобы заменить объем крови с высокими объемами кристаллоидных и уплотненными красных клеток крови с спорадическим использованием свежезамороженной плазмы и тромбоцитов, мы теперь стали известны, что поддержание соотношения переливания 1: 1: 1 из плазмы в эритроциты с тромбоцитами в пациенты, требующие массивные результаты трансфузии в улучшении результатов [Боргман 2007] в то время как это было первоначально продемонстрировано в военной обстановке, Холкомбы и его коллеги экстраполировать это к гражданскому травмпункту показывает более высокие результаты, а также широкое внедрение во все как военном, так и гражданском секторе продемонстрировали пониженный смертность в критическом травмированных пациентов. Обсуждение пошло назад и вперед, как в правильное соотношение, которое должно быть использовано; Однако, в последнее время Холкомб и его коллеги опубликовали проспективное обсервационное многоцентровое Основные Trauma Переливание (PROMMTT) исследование. Они сравнили администрацию более высокое соотношение плазмы и тромбоцитов (1: 1: 1) по сравнению с более низким соотношением (1: 1: 2). Пациенты, которые получали более высокий коэффициент были ассоциированные три-четыре раза в снижение смертности. Для того, чтобы помочь смягчить вмешивающиеся переменные рандомизированное исследование контроля называется прагматические рандомизированные Оптимальные тромбоцитарные и плазменные Соотношения (PROPPR) в настоящее время проводятся для оценки потребности трансфузии.

Массивная протокол трансфузии

Первичная реанимация пациентов с травмами продолжает развиваться. Массивные переливания крови (определенная как прием больше или равна 10 единиц уплотненных красных клеток крови с 24-часовой период) требуется до 5% гражданских пациентов с травмами, которые прибывают с тяжелыми травмами. Пациенты, которые прибывают серьезно травмированными в травмпункты могут быть коагулопатическими. На самом деле данные предполагают, что около 25% пациентов, имеющих прибыть коагулопатии. Новые способы измерения коагулопатии такого на thromboelstography (ТЭГ) и вращательной thromboelastometry (ROTEM) позволили более надежной оценки каскада свертывания крови по сравнению с традиционными методами измерения международного нормализованного соотношения (INR), что позволяет врачам, чтобы лучше целевых областей дефицита. Для того, чтобы травма команда, чтобы иметь возможность систематически и эффективно доставлять продукты крови учреждение создало протоколы, которые позволяют это. Протоколы позволяют четкой связи между травмпункта, банк крови, медсестер и других вспомогательных сотрудников. Они также позволяют быструю доставку определенного набора продуктов крови в зависимости от учреждения. Одним из примеров может быть то, что «охладитель» будет содержать 10 единиц уплотненных красных клеток крови, 10 единиц плазмы и 2 пачки тромбоцитов. Идея заключается в том, что кулеры по-прежнему будут доставлены к месту, где пациент проходит лечение до лидера травмы команды (как правило, травма хирурга) прекратят заказ Некоторые факторы, которые были посмотрели на Callcut и коллегами, чтобы определить прогностическую способность пациентов, прибывающих в травмпункты. Различные переменные были систолическое артериальное давление ниже 90, гемоглобин <11 г / дл, температура <35,5, INR> 1,5, дефицит базового> = 6, частота сердечных сокращений> = 120 ударов в минуту, наличие проникающей травмы, и положительной Сосредоточенной абдоминальной сонография Травма ( FAST) экзамен. Обнаружено, что все переменные, чтобы прогнозировать потребности массивным протокола трансфузионной температуры за исключением (Callcut 2013).

история

Хирурги использовали понятие операции контроля повреждения в течение многих лет, и контроль кровоизлияния с упаковкой составляет более ста лет. Pringle описал этот метод у больных с существенной печеночной травмой в начале двадцатого века. Американские военные не поощряли эту технику во время Второй мировой войны и войны во Вьетнаме. Лукас и Ledgerwood описал принцип в ряде случаев. Последующие исследования были повторены Фелисиано и его коллегами, и они обнаружили, что в печени упаковки увеличилась выживаемость на 90%. Этот метод был затем непосредственно связан с пациентами, которые были кровоизлияние, гипотермия и коагулопатического. Эта экстраполяция позволила первой статье в 1993 году Ротондо и Schwab специально адаптируя термин «контроль повреждения». Этот термин был взят из ВМС США, которые первоначально использовали термин как «способность судна абсорбировать повреждения и поддержания целостности миссии» (DOD 1996). Это была первой статья, собравшее понятие ограничения времени операции в этих больных в критическом состоянии, с тем чтобы позволить реверсирование физиологических оскорблений, которые привели к повышению выживаемости. Кроме того, описание показано, как может быть реализован в три этапа контроля повреждений хирургии. С этого описанием развитие этой концепции выращено как в травматологическом сообществе и за его пределами.

Результаты

Данные, которые были опубликованы в отношении окончательной лапаротомии против контроля повреждений хирургии демонстрирует снижение смертности, когда выполняются в критическом состоянии пациента. Последующие исследования Ротондо и коллегами в группе пациентов, 961 перенесших операции контроля повреждений демонстрируют общую смертность на 50% и уровень заболеваемости на 40%.

Есть четыре основных осложнений. Во-первых, разработка внутрибрюшного абсцесса. Это было сообщено выше, чем 83%. Далее идет разработка энтеро-атмосферного свища, которая колеблется от 2 до 25%. Третий синдром абдоминальный компартмент, что было сообщено в любом месте от 10 до 40% времени. Наконец фасции зияние было показать привести к 9-25% пациентов, прошедших операцию контроля повреждений.

Рекомендации

Список используемой литературы

  • Фелисиано, Дэвид В .; Маттокс, Кеннет L .; Мур, Эрнест J (2012). Травма, седьмое издание (Trauma (Moore)) . McGraw-Hill Professional. ISBN  978-0-07-166351-9 .
  • Ван Чжи-Хунг; Се, Вэнь-Хань; Chou, Хао-Чанг; Huang, Yu-Sheng; Shen, Джен-сян; Ео, Yee Хуэй; Чанг, Хуай-En; Чен, Shyr-Chyr; Ли Цзянь-Чан (апрель 2014). «Либеральной Versus Ограниченного Fluid реанимационных Стратегии Травмы пациенты». Critical Care Medicine . 42 (4): 954-961. DOI : 10,1097 / CCM.0000000000000050 . PMID  24335443 .
  • Гарнер, Глен В; Посуда, N Дрю; Cocanour, Christine S; Дьюк, Джеймс H; Мак — Кинли, Брюс A; Козар, розмарин А; Мур, Фредерик A (декабрь 2001). «Вакуумная помощь закрытие раны обеспечивает раннее фасции повторное сближение в травматологических больных с открытыми животами». Американский журнал хирургии . 182 (6): 630-638. DOI : 10.1016 / S0002-9610 (01) 00786-3 .
  • Abikhaled, JA; Granchi, TS; Стена, МДж; Hirshberg, А; Mattox, KL (декабрь 1997). «Продолжительная брюшная упаковка для травм связана с повышенной заболеваемостью и смертностью». Американский хирург . 63 (12): 1109-12, обсуждение 1112-3. PMID  9393261 .
  • Burch, JM; Ортис, VB; Ричардсон, RJ; Martin, RR; Mattox, KL; Джордан GL, Jr (май 1992). «Сокращенная лапаротомия и планируемая Реоперация для критически травмированных пациентов» . Анналы хирургии . 215 (5): 476-83, обсуждение 483-4. DOI : 10,1097 / 00000658-199205000-00010 . PMC  1242479 . PMID  1616384 .
  • Надводный корабль живучести. Naval War Публикация 3-20.31. Вашингтон, округ Колумбия: Министерство обороны; 1996.
  • Тейшейра, PG; Инаба, К; Салим, А; Brown, C; Ман, Р; Браудер, Т; Belzberg, Н; Demetriades, D (октябрь 2007). «Нераспределенные инородные тела после операции эмерджентной травмы: Заболеваемость после 2526 полостных исследований». Американский хирург . 73 (10): 1031-4. PMID  17983075 .
  • Trauma.org — Обзор хирургии Damage Control

УЩЕРБ в Steam

Об этой игре

Управляйте своей командой инженеров и поддерживайте ваш корабль и его команду, пока он не достигнет пункта назначения. Тщательное планирование и сроки потребуются для размещения нужного ресурса в нужном месте, чтобы справиться с опасностями глубокого космоса. Окружающая среда жестока и неумолима, и внезапная кровавая смерть быстро приходит к медленной и неосторожной! Только ваша команда стоит между вашим крепким кораблем и его верной командой и верной смертью.Прими командование!

  • Безжалостное действие

    Воздух выходит из вашего корабля, нижние палубы полностью горят, а астероиды колотят корпус вдребезги. Это ничего, с чем вы не можете справиться! Хватай инструменты и начинай!
  • Режим полной кампании

    Возьмите под свой контроль свою инженерную корпорацию, зарабатывайте финансирование, устраиваясь на работу по всей галактике, и используйте средства для победы над конкурентами!
  • Тактика и управление

    Приоритетные задачи! Вы спасаете раненого члена экипажа? Или остановить огонь на следующей палубе? Оснастите своих инженеров подходящими инструментами для работы!
  • Планирование и сроки

    Ваши инструменты будут исчерпаны, и у корабля будет много путей к вашим целям, куда вы пойдете первым?
  • В космосе никто не слышит тебя.,

    Экипаж сообщил о странных звуках, исходящих из вентиляционных отверстий. Не беспокоиться. Я уверен, что это ничего.

Привет всем! Я Росс Эдгар, ведущий дизайнер и разработчик Damage Control. Я очень горжусь тем, что мы создали, и очень рад поделиться с вами сегодня.

Damage Control в настоящее время находится в альфа-состоянии. Чтобы объяснить, что мы подразумеваем под этим — это играбельно (очень), но в нем есть некоторые ошибки, и не все функции реализованы. Когда все функции, которые нам нужны, мы назовем бета-версией и начнем исправлять ошибки.Итак … что в настоящее время?

  • Основные экраны меню и опции
  • Базовый режим кампании
  • Базовый режим свободной игры
  • 7 Базовых уровней
  • 5 основных типов урона и инструменты для их устранения: Корпус, o2, Радиация, Огонь и экипаж
  • Базовые музыкальные и звуковые эффекты
  • Базовые частицы и световые эффекты
  • Базовая система сохранения / загрузки

.. когда вы пишете так, это звучит не впечатляюще! Но поверьте мне, когда вы видите, как все это работает вместе, это великолепная, напыщенная, беспокойная и жестокая игра по управлению хаосом с большим количеством возможностей для расширения!

Наша ближайшая краткосрочная цель — добраться до стадии бета-тестирования, затем получить Greenlit (понимаете?), А затем выпустить версию для раннего доступа.Зачем? Мы действительно хотим получить отзывы о текущем наборе функций и поймать все, что мы упустили, прежде чем мы заморозим набор функций и начнем бета-разработку.

Будем ли мы брать плату за игру за ранний доступ? Да мы будем. Мы должны держать свет включенным и покрывать расходы на разработку, такие как искусство и маркетинг, но это будет с большой скидкой от полной цены в качестве благодарности всем, кто покупает игру. Мы изучаем возможность добавления пользователей, которые вносят предложения, сообщения об ошибках и идеи в игру в качестве персонажей или даже игровых персонажей.Смотреть это пространство!

Итак, что мы планируем добавить в игру до раннего доступа?

  • Больше уровней. Уровни будут разделены на «этапы», разблокировать этапы можно только после завершения уровней текущих этапов до определенного стандарта. Подробнее об этом позже.
  • Больше типов урона. Разрушающиеся надстройки, утечки газа, потеря гравитации, электрический урон — вот лишь некоторые идеи, которые мы сейчас реализуем.
  • Кампании. карт, заработанных на тактической фазе, которые вы разыгрываете на стратегических фазах для получения бонусов и баффов.
  • Уровень опасности. Мы думаем, что на больших промышленных космических кораблях будет много движущихся частей. Мы хотим добавить дробящие поршни и нарезные лазеры в окружающую среду.
  • Управление устройствами Я хочу, чтобы вы управляли своим кораблем, а не просто соединяли его вместе. Мы хотим, чтобы вы вставили топливные стержни в двигатели, активировали щиты и выбросили радиоактивные отходы за борт!
  • Иностранец. Инопланетный монстр на борту! Он будет охотиться по всему кораблю и может быть отпугнут огнеметом. Думайте об этом как о призраках в pacman, за исключением того, что призрак кровожадный монстр. И лабиринт в огне.
  • Достижения Steam
  • Торговые карты Steam
  • Поддержка европейского языка
  • Полные графические опции
  • Полный учебник

Фу.Это большой список покупок, но мы думаем, что каждая из этих идей повышает ценность текущей игры, и нам не терпится увидеть ее в игре и увидеть, как игроки веселятся (и жалуются) на все это!

Если у вас есть какие-либо комментарии или вопросы, я буду рад ответить вам напрямую или через страницу комментариев. Спасибо за чтение.

Росс Эдгар.
Highland Gaming.

Контроль ущерба — Википедия

Un article de Wikipédia, l’encyclopédie libre.

Page d’aide sur l’homonymie Page d’aide sur l’homonymie

Le terme контроль повреждений по-английски «mariset des dégâts», «limiter les dégâts». Непрерывный подход к доктрине, выдающемуся человеку, минимальному количеству средств для выживания пациента без проблем (операция по борьбе с повреждениями, реанимация с контролем повреждений) . Доктрина Cette Est Mise en œ uvre dans un contexte dégradé, lorsque les moyens не имеет достаточных оснований для того, чтобы быть полностью отстраненным от терпеливых, записывающих и получающих медицинское обслуживание (медицина), в том числе и в массовом порядке; Катастрофа l’occasion d’une (природа, индустрия, ферровия, эриенна, карамбольж), учеба в массе, аттентат.

Typiquement, без благословения, из-за недостатков Chirurgicaux minimaux [1] : секьюрирование мочевых путей (нотационный дренаж, интубация), получение больших кровоизлияний, парафирование тканей (нетто-десант, перелом), мышечные массы et mesures générales de reanimation.

«Нельзя забывать о сотнях, больших и больших количествах пациентов, которые не могут быть активными в этом блоке. En période de guerre, посвященный разработке технических приемов.Cette nuit-la, nous avons donc opéré for sauver des vies, quitte â prendre un nuvelle fois le терпеливый пациент, отвечающий за второй и второй период.

Dans un premier temps, в течение 10–20 минут перед пациентом. Beaucoup souffraient de fractures outertes des membre inférieurs et d’écrasement, prores a la traumatologie routière. Hémostases et poses de fixateurs externes оговорки для переломов sont les deux opérations queous avons pratiquées le plus vite. »

P r Фернан де Перетти, Cette nuit-la, nous avons opéré pour sauver des vies [2]

  1. ↑ В.Патс, Б. Дебиен и М. Борн, « Стратегии Les Evasan: Принципы организации и регулирования », Réanoxyo , Публикации Urgence Pratique, n o 21, , p , 8 (лир ан линье)
  2. ↑ Анн Байе-Инигуес, « пр. Де Перетти, шеф-повар службы травматологии (CHU de Nice):« Cette nuit-la, nous avons opéré pour sauver des vies »», sur Le Quotidien du Médecin, (консультации 19 июля 2016 г.)
,

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *